Demografik olarak ırk-yaş ve cins ayrımı yapılmaksızın her bireyin yaşamında en az bir kez yatak tedavisi gerektirecek şekilde bel-sırt ve boyun ağrısı şikayeti olduğu %80 oranında saptanmıştır. Boyun Fıtığı.
Omurga ağrılarının bu denli sık olmasına karşın disk kökenli ağrılar %27 oranındadır. Omurlar arasındaki disk yapıları ağırlığın aktarımı, dik durma sürecinde ve hareket sırasında elastik şekil değiştirme özelliğine sahiptir. Bu dinamik etkiyi yapısındaki çekirdek (Nükleus) ve onu çevreleyen annulus yapısıyla sağlar.
Disk tıpkı yatay duran otomobil lastiği gibi eğilme ve yüklenmeler sırasında yükü karşılar, ağırlık şiddetini yayılarak azaltıp aktarır, ardından eski haline döner. Bu suspansiyon etkisi gün içinde binlerce kez devam eder. Amaç yüklenmeyi karşılamanın dışında omurlar arasında ilişki ve stabiliteyi korumaktır. Diskler belli bir yükseklikte omurlar arasındaki mesafeyi sabit tutarken kas-bağ ve sinir yapıları belli gerginlikte kalarak dinamik stabiliteyi sağlar. Yaşlanma ile birlikte disk yapısındaki matriks proteinlerinin yapısal değişiklikleri sonucu su tutma özellikleri azalır.
Azalan disk elastikiyeti su tutma-verme yeteneği azalır. Diffüzyonla beslenmenin azalması matriks çatlaklarını arttırır zaman içinde kırılgan, elastik özelliği azalmış diskte, yapısal değişikliklerin kalıcı olmasıyla plastik deformasyonlar meydana gelir. Disk yüksekliği azalır, eklem yapıları aşırı hareketle aşınır hatta disk çeperi yırtılıp çekirdek hareket ederek sinir yapılarına baskı yapar.
Ve SONUÇTA OMURGA AĞRISI meydana gelir.
Diske bağlı ağrılar arasında tıbbi Tedavi Gerekliliği %8.3 geçmezken, ayaktan tedavi olanlar %2.7 dir. Tüm dünyada yatarak tedavi olan insan sayısı 9 milyon (%0.45) dünyada cerrahi tedavi olan grup yılda sadece 1 milyondur. Bu sayı tüm açık cerrahi füzyon ve diskektomileri içermektedir. Bel ağrısı tedavisi multidisiplinerdir.
Multidisipliner Yaklaşım
» Fizik tedavi uzmanı
» Nöroloji uzmanı
» Fizyoterapist
» Algoloji uzmanı
» Spinal cerrah
Dallarında çalışan hekimlerin ortak çalışmasıyla mümkün olmaktadır. Aşamalı (algoritmik) tedavi prensipleri birinci basamakta antienflamatuar tedavi ve 3 günü aşmayan yatak istirahatini gerektirir. Dirençli ve kronik vakalarda algoloji uzmanları blok-ağrı tedavilerini, fizik tedavi uzmanları fizik tedavilerini uygularlar. Tüm tedaviler fizyoterapistlerin desteğiyle kas gücü-duruş disiplini-ergonomik önlemlerle desteklenir. Cerrahi nöral yapılara bası, osteoartrit belirgin disk yüksekliği kaybına bağlı tekrarlayan dirençli durumlarda tercih edilen son basamaktır.
Açık cerrahi endikasyonları:
» Kauda equina sendromu
» İlerleyici nörolojik defisit
» Konservatif tedavinin başarısız olması
» Belirgin olmayan ancak hayatı etkileyen paresteziler
» Ataklarla seyreden ve yılda üç kezden fazla istirahat gerektiren ağrılar sayılabilir.
Minimal invaziv (kapalı endoskopik) cerrahilerin endikasyonu bu aşamada farklılık gösterir. Belirgin nörolojik defisit, kauda equina kontrendikasyon olabilir. Endoskopik cerrahinin yılda üç kezden fazla yatak isitirahati gerektiren ancak mutlak cerrahi endikasyonu olmayan vakalarda da yeri vardır.
Hayat kalitesini düşüren konservatif tedaviye cevap vermeyen AĞRI BU POPULASYONUN KADERİ DEĞİLDİR: tamamen hayat kalitesini arttırmaya yönelik bir tedavidir.
Açık Cerrahi Tedaviler
» Lumbar Microdiskektomy
» Hemilaminotomi/ diskektomi
» Laminektomi/ diskektomi
» Füzyon
» Nonfüzyon
» Total Disk Replasmanı
» Nükleus Replasmanı
Cerahi giderek daha az invaziv yöntemlere doğru ilerlerken, tedavi sonrası günlük hayata en hızlı dönülmesidir. Cerrahi evrim nükleus yenileyerek disk yüksekliğini artırmaya yönelmiştir. Daha az invaziv yöntemler (LESS İnvasive) cerrahiler perkutan (cildi delerek) vidalarla füzyon (dondurma) ameliyatları ile çığır açarken yine yarı açık yöntemlerle disk çekirdeğini yenileyerek yüksekliği arttırmakta öte yandan disk aralığı açmaya yarayan dış desteklerle ağrıyı azaltmaya çalışmıştır. Tablo-1
Açık Cerrahi Füzyon Nonfüzyon Disk protezi Nükleus Replasmanı Less İnvaziv Cerrahi Füzyon PLIF-TLIF Nonfüzyon Xstop vs Nükleus Replasmanı PDN MISS Cerrahi Minimal İnvaziv İntradiskal diskektomi Selektif disketomi Anulus tamiri Nükleus Replasmanı Hipokrat “Önce Zarar Verme” (Primum Nil Nocere) yaklaşımı günümüz tıbbının temel yaklaşımıdır. Giderek daha zararsız tedavilere doğru ilerleyen cerrahi açısından ideal tedavi
» Anatomik yapılara saygılı
» Zararsız
» Sebebe yönelik
» Yaşam kalitesini arttıran
» Kısa sürede normal hayata döndürebilen tedavi olmalıdır.
Minimal İnvaziv - Kapalı Endoskopik Cerrahi Tarihçesi:
» 1857 Virchow Disk protrusyonunu tanımlamasıyla başlar. 1901 Horsley ilk dekompresyonu uygulamış, 1911 Goldthwait annulus yırtığı ve nükleus pulposus ekstrüksiyonunun ağrı sebebi olarak göstermiştir.
» 1913: Elsberg açık cerrahşde yıllarca kullanılan laminektomi tedavisiyle ağrıları tedavi etmiş.
» 1922 Siccard ve Forestier lipiodol kullanarak ilk provokatif diskografi tekniğini uygulamış minimal invaziv tekniklerin ilk tohumlarını serpmişlerdir. Bu muayene yöntemiyle disk patolojisi röntgende ortaya konabiliyordu. Patolojik olan seviye işlem sırasında ağrı veriyordu.
» 1934: Peet and Echols Disk herniasyonu-kök basısı ayrımı yaptı
» 1937: Pool otoskoptan modifiye edilen ilk endoskopik girişim (MYELOSKOPİ) olarak tanımlarken ilk endoskopi uygulanmış oldu.
» 1939. Love mini insizyonla kemik rezeke etmeden interlaminar mikrodisektomi tekniğini uygulamıştı.
» 1955 Male Binoküler Mikroskopik Diskektomi tekniği gelişene kadar savaşlar hayat kalitesini arttırmak için tıbbi tedavi yapmak alışılmışın dışındaydı.
» 1960 Rizotomiler devreye girdi, ağrılı segmentlerden ağrı iletimi kesiliyordu.
» 1974 Shealy işlemi Perkutan (cildi delerek) Radyo Frekans uygulayarak Rizotomi yaptı. İntra diskal tedaviler populerize olurken kimopapapin, Choy laser enerjili diskektomileri
» 1973 Kambin endoskopi uygulamasını başlattı
» 1977 Hijikata Perkutan Endoskopik Diskektomi yaparken, 1978 Williams Mikroskopu klasik diskektomide kullandı
» 1980 Anthony Yeung spinal endoskopi (Wolf:YESS) için özel hazırlanmış endoskopu günümüz cerrahisinin kullanımına sunmuştur. 1980 den bu yana yüzbinden fazla başarılı işlem sonrası Miss Soyağacı giderek dallanmaktadır.
Soyağacı
» Hijikata-Kambin
» A. Yeung (Wolf-Yess)
» MT. Knight (EKL-Kiss)
» H. Leu (Storz-Leu)
» T. Hoogland (Joimax-Thessys)
» Martin Sawitz, John Chiu, Sang-Ho Lee, Akira Dezava
MİSS avantajları: Hasta merkezli olarak
Minimal invaziv cerrahi sonrası hastanede yatma süresi nadiren bir günü geçer. İşlem sonrası işe dönüş birkaç günle sınırlıdır. İyileşme normal dokulara zara vermediği için çok hızlıdır. Dolayısıyla az yatak sayısı olan spesifik hastaneler çok sayıda hastayı sağlığına kavuşturur. Kısa hastane süresi maliyeti düşürür. Hasta merkezli Hastane-Sigorta-İşveren üçgeni için sonuç mükemmeldir.
Minimal İnvaziv Cerrahi Kavramları
1. Santral Dekompresyon:
a. Kemonükleosis: Disk içine kimopapain enjeksiyonu uygulayarak sıvılaştırılıp basıncın azaltılması amacını taşır. Endikasyonu sınırlanmış neredeyse terkedilmiştir.
b. Nükleotomi: Disk içi standart tedavilerdendir. Mekanik aletler kullanılarak disk içinin boşaltılmasıdır. (Şekil-1) Şekil-1: Nükleoplasti Şekil-2: Clarus Medikal katalogundan alınmıştır.
c. Otomatik Nükleotomi: Motor yardımıyla diskin vakumla boşaltılmasıdır. (Şekil-2)
d. Radyofrekans nükleoplasti: Radyofrekans kullanılarak nükleusun denature edilip buruşturulmasıdır.(Şekil-3)
e. Laser ablasyon: Laser enerji ile nükleusun buharlaştırılmasıdır.(Şekil-4)
f. LASE:Laser yardimli endoskop: Özel çok ince propla diskin içine kamera yardımlı laser uygulaması yapılmasını sağlar. Tedavide çığır açmıştır. (Şekil-4)
2. Subanuler dekompresyon ve Annuloplasti
a. Subanuler dekompresyon: Endoskopik cerrahinin başlangıcıdır. Subanuler güvenli mesafeden yırtık anulus içinden disk çıkartılır. (Şekil-5)
b. Annuloplasti: Laser veya Radyofrekans enerji kullanılarak annulus onarılır. (Şekil-3-4)
3. Selektif Diskektomi: Son aşamadır. Sadece bası yapan fragman çıkarılır disk ve anulus onarılır. Nükleus portezi uygulanması mümkün olacaktır.
a. Foraminoskopi (Şekil-6) b. Epiduroskopi (Şekil-6)
Cerrahi Teknik Bel fıtığına;
Lokal anestezi altında yüzüstü veya yan yatar pozisyonda yandan, Sırt fıtığına hafif yan yatar pozisyonda yandan ve Boyun fıtığına önden çalışılır.(Şekil-7)
Cilt 0.5-1 cm delinerek (Perkutan) 5-7 mm özel çalışma kanallı kameralar kullanılarak, normal anatomik yapılar arasından zarar vermeden fıtığa ulaşılır. Sadece sinire baskı yapan parça çıkarılır. Disk yapısı korunur iyileşmesi sağlanır. Perkutan Spinal Endoskopi yoluyla normal anatomik yapılar kesilmeden-kanamasız olarak,
» Perkutan endoskopik lumbar diskektomi (PELD) (Bel Fıtığı) – Lumbar foraminoskopik – Ekstraforaminal uzak lateral – İnterlaminar
» Perkutan endoskopik torakal diskektomi (Sırt Fıtığı)
» Perkutan endoskopik servikal diskektomi (Boyun Fıtığı) Perkutan Endoskopik Cerrahi Tedavi Avantajları
» Lokal anestezi kullanılır, hasta genel anestezi almaz.
» İşlem normal anatomik deliklerden uygulanır, diske ulaşmak için normal yapılar zara görmez. Bu yüzden kanama çok azdır.
» Selektif fragmantektomi (sadece basan fragman çıkarılır-disk korunur)
» Disk korunur çeperin (Annulus) iyileşmesi uyarılır iyileşme kapasitesini arttırma
» Disk içi-dışı dekompresyon yapılabilir.
» Provokatif muayene ile çok seviyeli bel fıtığında seviye tam olarak tespit edilebilir.
» Root muayenesi (probing)
» Foraminoplasti (sinir çıkış deliğinin genişletilmesi) mümkündür.
» Epiduroskopi (Omurilik kanalının muayenesi) mümkündür.
» Ekstraforaminal ve uzak lateral inceleme mümkündür. Sinire kanal dışı bası rahatlıkla teşhis edililebilir.
» Güvenli perkutan intradiskal tedavi portalı Kontrendikasyon
» Morbid Obezite
» Cauda Equina
» Komplike fıtıklar (yapışıklık olan-sekestre)
» Açık Cerrahi rekürens
» Uyumsuz hasta
» Kanama Diatezi Geleceğin Tedavileri Perkutan tedaviler epidural bölge diske ulaşmada sağladığı avantajlar ileri yeni aletlerin eklenmesi genetik gelişmeler ve robotik cerrahi ile normal dokular korunarak sağlıklı yaşam mümkün olacaktır. Gelişmekte olan tedavilerden;
» Anulus tamiri
» Perkutan nükleoplasti (Enjeksiyon)
» Perkutan intadiskal kök hücre infüzyonu gibi sadece bir kaçıdır.