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  • Tolgay Şatana

Chirurgischer Ansatz bei lumbaler degenerativer Stenose und degenerierter Bandscheibenerkrankung


Eine Wirbelsäulendegeneration ist das Ergebnis einer primären oder sekundären Spondyloarthritis und einer Bandscheibendegeneration (1). Obwohl es einige gibt, die den Beginn der Degeneration der Bandscheibe und der Facettengelenke auf Facettengelenksarthritis zurückführen, herrscht allgemeiner Konsens darüber, dass sie als Folge einer Bandscheibendegeneration auftritt (1,2). Im dritten Lebensjahrzehnt beginnt die Bandscheibenstruktur zu degenerieren, es kommt zu Wasserverlust im Nucleus Pulposus, die Bandscheibenhöhe nimmt mit ringförmigen Rissen ab, der Facettengelenksabstand wird länger, die Wirbelsäule neigt aufgrund der Bandlaxität zu abnormaler Bewegung und Instabilität, und es wird offen für Traumata. Durch die Hinzufügung von Entzündungsfaktoren zu wiederholten Traumata kommt es zu einer Ausdünnung des Knorpels, einer Vergrößerung der Ringrisse, einer Facettengelenksynovitis, einer Zerstörung des Knorpels und der Entwicklung von Osteophyten. Die Bewegung der Bandscheibenstrukturen nach hinten führt zu einer Verengung des Wirbelkanals, es entwickelt sich eine Hypertrophie in den Facettengelenken und das Band verdickt sich. Abschluss; ist eine degenerative Stenose (1-3).


Festplattendegeneration


Die Bandscheibe, die eine der Hauptursachen für den Beginn der Degeneration der Wirbelsäule ist, ist ihrer Natur nach avaskulär. Es besteht aus Chondrozyten und fibroblastenähnlichen Zellen in der extrazellulären Matrix. Scheibe; Es umfasst zwei Hauptregionen, Nucleus Pulposus (NP) und Annulus Fibrosis (AF). Während Chondroblasten und Typ-2-Kollagen größtenteils in der gelatineartigen Struktur des NP im inneren Bereich der Bandscheibe organisiert sind, besteht die Grundstruktur von AF in der Lamellenstruktur hauptsächlich aus Fibroblasten, die von Typ-1-Kollagen umgeben sind. Beide Zellgruppen synthetisieren die entsprechende Matrix, in der sie sich befinden. Im unteren und oberen Teil der Bandscheibe (Endplatte); Es gibt Chondrozytenzellen, die hyaliner Knorpel synthetisieren, der von einem dünnen kortikalen Knochen umgeben ist (1).


Die Bandscheibendegeneration ist gekennzeichnet durch einen AF-Ruptur mit NP-Dehydrierung und Spalten im Endplattenbereich, die zu Frakturen führen können. Bei der Degeneration verliert der Anulus seine Kollagenfibrillenorganisation und es kommt zu einer myxomatösen Degeneration. Die Anzahl der Lamellen nimmt zu, die Zellverteilung verschlechtert sich, es kommt zu Clustern. Wenn der NP Wasser verliert, verliert er an Höhe, es bilden sich Hohlräume, die sich posterolateral ausdehnen. Die Degeneration der Endplatte schreitet mit subchondraler Sklerose und Verkalkung im hyaliner Knorpel voran. All dies führt dazu, dass die Bandscheibe dünner wird, ihre Elastizität verliert und nicht mehr zwischen dem Kern und der ringförmigen Region unterscheiden kann. Bandscheibenvorfälle, bei denen der Kern im Ringband verbleibt (enthalten – NP) und Material aus der Bandscheibe herausragt (nicht enthalten – NP-frei). Form kann getrennt werden. Bei einer unkontrollierten Hernie ist der ringförmige Riss oft sehr groß. Die Degeneration ist fortgeschritten (1).


Auf zellulärer Ebene beginnt die Bandscheibendegeneration mit einer verstärkten Zellpaarung und Gruppierung in der NP-Region. Die Verteilung der wichtigsten Zytoskelettproteine Aktin und Vimentin ist gestört. Die Zelle verliert ihre Form. Lückenverbindungen werden durch Connexin 43 und 45 reduziert, die für eine interzelluläre Verbindung sorgen. Zusätzlich zu all diesen mechanischen Gründen hat die Diffusion von Nährstoffen und Sauerstoff in den Zellen metabolisch abgenommen (1).


Die Diffusion erfolgt über die hinteren und vorderen Wirbelgefäße. Faktoren wie Verkalkung der Platte, Verengung der Poren der Lamina cribrosa und verminderter lokaler Blutfluss verringern die Diffusion. Die Matrixsynthese wird beeinträchtigt, da die Laktatmenge mit dem anaeroben Stoffwechsel zunimmt. Der Martrix-Abbau nimmt zu und abgebaute Moleküle sammeln sich an. Durch die Hinzufügung von genetischen Faktoren, systemischen Faktoren und Rauchen nimmt die Nekrose zu, die NP wird hyalinisiert, der Anulus wird durch Desorganisation schwächer, die Proteoglykanverteilung verändert sich und die Wasserretention nimmt ab (1).


Matrixproteine unterliegen auch Veränderungen in der degenerierten Bandscheibe. Proteoglykane sorgen für die viskoelastische Struktur, indem sie Wasser halten und die Zug-Druckfestigkeit der Bandscheibe erhöhen. Chondroitinsulfat und Keratansulfat sind die vorherrschenden Proteoglykane, sie aggregieren durch Bindung an Hyaluronatmoleküle. Aggrecan, das größte Aggregatmolekül, kommt hauptsächlich in AF vor. Versican, Decorin, Biglycan, Fibromodulin und Lumican, die häufiger in der fetalen Bandscheibe vorkommen, sind ebenfalls erhältlich. Linkproteine stabilisieren Proteoglykane als Glykoproteine. Bei der Degeneration wird die Synthese von Chondroitinsulfat gestört und Keratansulfat an seine Stelle gesetzt. Dies führt zu einer Verringerung der Wasserretention in der NP-Struktur und einer Verschlechterung der Gelkonsistenz. Darüber hinaus verringert die Wasserreduktion die Diffusion auf molekularer Ebene. Kollagen- und Matrixverbindungen sorgen für mechanische Widerstandsfähigkeit und Stabilität der Bandscheibe. Kollagen Typ 2 erhöht die Widerstandsfähigkeit gegen Druckkräfte. Diese durch Vernetzungen geschützte Stabilität wird durch Degeneration durch den Ersatz von Kollagen vom Typ 1, 2, 3 und 5 durch Kollagen vom Typ 1, 4 und X gestört. In den fortgeschrittenen Stadien der Degeneration stört die anaerobe Atmung die Vernetzungen und eliminiert die Stabilität. Fibronektin ist ein Glykoprotein mit erhöhter Sekretion bei Arthrose, Kollagen-Glykoprotein-Integrin und Membranprotein-Bindungsstellen. In den letzten Jahren wurde festgestellt, dass es zwar die Proteoglykan-Synthese in NP bei degenerierter Bandscheibe verringert, die Proteoglykan-Synthese jedoch bei Vorhofflimmern mit gegenteiliger Wirkung erhöht und bei der Anulus-Reparatur stark freigesetzt wird. Es wurde beobachtet, dass Fibronektinfragmente die Produktion von aus Chondrozyten stammendem Aggrecan stoppen und die für den Knorpelabbau verantwortlichen Metalloproteinasen erhöhen. Es wurde ein Zusammenhang zwischen Polymorphismus im Aggrecan-Gen und Bandscheibendegeneration gefunden. Sequenzunterschiede in Proteinketten sind für degenerierte Bandscheiben verantwortlich. Es wird angenommen, dass Chondromodulin-1 (ChM-I) eine Rolle bei der chondroprotektiven Wirkung spielt, indem es die Vaskularisierung und Fibroseveränderung bei der frühen Bandscheibendegeneration verhindert. Dieses Molekül wird während der Schwangerschaftsperiode ausgeschüttet und die knorpelinduzierte Wachstumsfuge sorgt für die Entwicklung von Chondrozyten. Es wird angenommen, dass es auch in reifen NP- und AF-Zellen sezerniert wird. Entzündliche Entzündungsprozesse wie Stickstoffmonoxid (NO), Interleukin-1B (IL-1), Interleukin-6 (IL-6), Tumornekrosefaktor Alpha (TNF-oc), Prostaglandin E2 (PGE2), Matrix Metalloproteinase (MMP). Auch andere Gewebe sind von der spontanen Zunahme von Mediatoren in Bandscheibenzellen betroffen. Die Proteoglykansynthese im Gelenkknorpel wird gehemmt. Mit dem Anstieg von IL1 beginnt der Knorpelabbau. Während MMP diesen Abbau steigert, verstärken exogenes NO, IL-6 und PG-E2 die Entzündung. Die Aktivierung der Phospholipase durch Migration von CD68-Zellen während der Neovaskularisation ist die Hauptursache für Schmerzen und Zerstörung in diesem Stadium. Dieser Mechanismus könnte den Entzündungsmechanismus der bandscheibeninduzierten Facettengelenkdegeneration erklären (1).


Mechanische Effekte bei der Bandscheibendegeneration verursachen Schäden an der Endplatte, ein erhöhter hydrostatischer Druck innerhalb der Bandscheibe erhöht die NO-Menge, verringert die Proteoglykansynthese und verringert die Wasserretention. Vibration reduziert die Menge an intrazellulärem Aggrecan. Der daraus resultierende Anstieg von MMP-1 führt zu einem Matrixabbau. Darüber hinaus stören Vibrationen den kontrollierten ATP-Fluss in Ca-Kanälen. Abschluss; Verschlechterung der Zellernährung, Verringerung der Martix-Produktion, Abbau und Degeneration (1).


Es wurden externe Auswirkungen von Wachstumsfaktoren auf die Degeneration nachgewiesen. Diese Effekte sind in verschiedenen Stadien von der Apoptose bis zur Matrixorganisation unterschiedlich intensiv. Das Vorhandensein von LacZ- und Luciferase-Markern in degenerierten Bandscheiben zeigte, dass es bei der Degeneration unabhängig von Alter und Geschlecht zu einer genetischen Übertragung kommen kann. Es wird behauptet, dass Gentransfers mit Adenoviren die genetischen Faktoren, möglicherweise die Hauptursache für die Bandscheibendegeneration, in Zukunft beseitigen können. Masuda et al. erhöhten unter Radar die Zell- und Matrix-Proteoglykansynthese mit der mitogenen Wirkung von rekombinantem humanem osteogenem Proein-1 (rHOP-1). Aufgrund der ähnlichen Wirkung von Wachstumsfaktoren könnte es möglich sein, sie in der Behandlung einzusetzen (1).


Kurz gesagt, die Bandscheibendegeneration entwickelt sich aus vielen Gründen extrinsisch, intrinsisch und genetisch. Die Entscheidung, in welchem Stadium dieser Zustand zu einer Stenose in der funktionellen Untereinheit der Wirbelsäule führt, sollte den Hauptrahmen für die Festlegung der Behandlungsoptionen bilden.


Pathologische Anatomie der degenerierten Lendenwirbelsäule Eine Spinalkanalstenose kann sich im zentralen, seitlichen Sackgassen- und Pedikelbereich in der Koronalebene entwickeln (Abbildung 1).


Abb. 1: Schematisierung der anatomischen Lokalisation degenerativer Stenosen. Während laterale Stenosen in subartikuläre, foraminale und extraforaminale Stenosen eingeteilt werden, kann eine zentrale Stenose im Bereich der Pedikelscheibe und dazwischen liegenden Ebenen auftreten. (Inspiriert von Kuslich (27)).


Sagittale Verengung kann auf Pedikel-, Zwischen- und Bandscheibenebene auftreten (3,4).


Laterale Stenose; Es kann in drei Stadien auftreten, einschließlich Eintritt (subartikulär), Foramen und Austritt (extraforaminal) des Spinalnervs. Der erste definierte Teil befindet sich im äußersten Kopfbereich, medial und unterhalb der oberen Gelenkfläche. Es hat nur vordere und hintere Knochenwände. Medial und lateral sind normalerweise offen. Der mittlere Teil enthält das Foramen, es liegt unter der Pars interarticularis und dem Stiel der Lamina. Die Vorderwand bildet den Wirbelkörper. Die hintere Wand der Pars interarticularis bildet die Seitenwand des Stiels. Die mediale Wand mündet in den Spinalkanal und ist normalerweise offen. Der Auslass ist vom Foramen intervertebrale umgeben. Die Bandscheibe befindet sich anterior und der untere Teil des Facettengelenks befindet sich seitlich. (3-5).


Die anatomische Klassifizierung der degenerativen Wirbelsäule hat eine therapeutische Klassifizierung mit dem sich entwickelnden Bedarf an Behandlungsplanung erforderlich gemacht. Hansraj-Stenose; Es handelt sich um zwei Teile, die entweder einfach oder typisch und komplex sind. Als typische Stenose gelten Fälle ohne Instabilität oder mit Spondylolisthesis ersten Grades und einer Skoliose von weniger als 20 Grad. Diese Patienten profitieren in der Regel nur von Dekompressionsbehandlungen. Komplizierte Fälle müssen möglicherweise mit einer Dekompressionstherapie sowie Fusion und Instrumentierung kombiniert werden (5,6).


Klinisch


Im fortgeschrittenen Alter treten meist Symptome auf. Es kommt häufiger bei Frauen vor. Die Segmente L3-4 und L4-5 sind die am häufigsten betroffenen Segmente. Bei 5 % der Patienten wird eine zervikale Beteiligung festgestellt (2). Die Patienten beschreiben Schmerzen in den Hüften, Oberschenkeln, Beinen und Füßen sowie Rücken- und Kreuzschmerzen. Bilaterale Beteiligung ist häufig. Typisch sind neurologische Claudicatio, verstärkte Schmerzen beim Gehen und Stehen, verminderte Schmerzen beim Liegen und Strecken der Beine sowie verstärkte Schmerzen bei Gehirnerschütterung. Die Haltung ist leicht gebeugt.


Mit zunehmenden Schmerzen nimmt die Funktionsfähigkeit allmählich ab und die Gehstrecke wird kürzer. Die tägliche Arbeit gerät ins Wanken. Schmerzen können auf verschiedenen Ebenen abgefragt werden. Das visuell-analoge Schmerzbewertungssystem VAPS ist eine der am weitesten verbreiteten Skalen (7). Arbeitsunfähigkeit kann mit dem Arbeitsunfähigkeits-Score (WL-26) bewertet werden. Unter dem Titel „Deyo Core Set“ wurden in sechs Gruppen Befragungsvorschläge zu Wirbelsäulenerkrankungen gesammelt und ein nützliches System erstellt. In den letzten Jahren kann der numerische Ausdruck der Auswirkung der Funktionsfähigkeit bei Wirbelsäulenerkrankungen mithilfe von Systemen zur Bewertung von Behinderungen wie Oswestry erfolgen. Scores, die den allgemeinen Gesundheitszustand in Frage stellen, wie z. B. SF-36, sind vor einer Operation nützlich (6,7). Diese Anwendungen sollten Fragen sein, die der Patient leicht verstehen kann. Der Roland-Behinderungsfragebogen, der in unsere Sprache übersetzt und statistisch validiert wurde, ist ein spezifischer und sensibler Test für Schmerzen im unteren Rückenbereich (8).


Analgetikabedarf und Reaktion auf Analgetika sollten aufgezeichnet werden. Dies kann Aufschluss über den Grad der Stenose geben. Blasenfunktionen müssen in Frage gestellt werden.


Eine Aufrichtung der Lendenlordose, ein paravertebraler Spasmus, verstärkte Schmerzen bei Bewegung und eine verminderte Bewegungsfreiheit in Streckung können häufig festgestellt werden. Die Beugeweite ist verringert, dies ist jedoch mit Schmerzen verbunden. Der Straight-Leg-Raise-Test fällt in der Regel negativ aus. Der Rückgang der Motorleistung kann in provokativen Tests festgestellt werden. Obwohl die sensorische Reduktion manchmal selektiv im relevanten Dermatom erfolgen kann, ist sie im Allgemeinen nicht empfindlich, da in diesem Alter (6–9) mit geringfügigen sensorischen Veränderungen zu rechnen ist.


Diagnose


Radiologisch sind eine Verringerung des Bandscheibenabstands, Osteophyten und eine Facettenhypertrophie pathognomonisch. Bei einer angeborenen Stenose sind der Defekt der Pars interarticularis, die Spondylolyse und die Verengung der Pedikelräume zu beachten. Die Ränder des Foramens sollten untersucht, die Hypertrophie der Facettengelenke und das Verhältnis der Osteophyten im Flügel beurteilt werden. Das Vorliegen von Skoliose, Kyphose, Hyperlordose, Sakralisierung und Lumbalisierung, die die Wirbelsäulenmechanik beeinträchtigen, sollte auf Flexions-Extensions- und Stand-Dynamik-Röntgenaufnahmen abgefragt werden. Es ist an der Ätiologie der Foraminalstenose der faserknorpelähnlichen Struktur bei der Spondylolyse beteiligt. Die Listerienrate sollte mit Standardindikatoren bewertet werden. Der Schatten des Psoas und die Stärke der Pedikel sollten beachtet werden (9,10).


Die tomographische Auswertung bleibt wichtig für das Verständnis der Osteophytenorganisation. Laterale Sackgassen und durch knöcherne Strukturen begrenzte Foraminalstrukturen können eindeutig beurteilt werden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat die Tomographie und myelographische Untersuchungen stark reduziert. Mit der MRT kann die Kanalbeziehung von Bandscheibenstrukturen, intradiskalen Pathologien und fibrösem Gewebe, die eine Foraminalstenose verursachen, besser beurteilt werden. Die MRT ist die empfindlichste Untersuchungsmethode bei der Bandscheibendegeneration. In Fällen mit Metallimplantaten und bei denen eine MRT kontraindiziert ist, ist das CT-Myelogramm jedoch für die präoperative Planung genauso wertvoll wie die MRT (5,9-11).


Laboruntersuchungen haben gezeigt, dass Proteine wie Neurofilamente, die für Nervenverletzungen spezifisch sind, und 5–100 in der Liquor cerebrospinalis (CSF) und im Blut erhöht sind. Es wurde festgestellt, dass die Menge an Gesamtprotein, Albumin, IgG und IL-8 im Liquor zunahm und die Menge an ApoE sowohl im Liquor als auch im Plasma zunahm (5).


Die Diskographie ist die effektivste diagnostische Methode, die eine dynamische Entscheidungsfindung bei der Aufklärung der Bandscheibenpathologie und der Planung der Behandlung ermöglicht. Die Diskographie bietet diagnostische Relevanz für die Lokalisation des Ringrisses für die Klinik und die gezielte Punktbestimmung bei der Behandlung komplizierter radikulärer Symptome. Die Injektion von Anästhetikum und Steroid in die Bandscheibe kann eine therapeutische Wirkung haben und dem Arzt bei der Differenzialdiagnose helfen. White und Pancabi maßen den Bandscheibendruck und zeigten die Auswirkungen pathologischer Belastungen auf die Bandscheibe. Die dynamische Messung des Scheibendrucks kann als Referenz zur Aufklärung mechanischer Probleme verwendet werden.


Der objektive Beitrag des EMG-Tests, des am häufigsten verwendeten elektrodiagnostischen Tests, ist unbestreitbar. Die Läsion zeigt die Wurzelebene vollständig an. Die Arbeit mit evozierten Sinnespotentialen ist sensibler. Elektrodiagnostische Tests geben keinen Hinweis auf die Dekompressions- oder Behandlungszone. Der Ort des chirurgischen Eingriffs sollte jedoch durch einen Vergleich mit anderen diagnostischen Tests bestimmt werden. Der Perop muss wiederholt werden, um die diagnostische Diskographie-Interventionsstelle zu bestätigen. Selektive Wurzelblockaden können zur Differenzierung der Schmerzursache bei multisegmentalen Stenosen eingesetzt werden (5,9-12).


Der Diagnosealgorithmus ist ein Leitfaden für die Planung der Behandlung. Das Flussdiagramm sollte zunächst zwischen Schmerzen im unteren Rücken aufgrund medizinischer Erkrankungen und nicht-mechanischen Schmerzen unterscheiden. Schmerzen, die nicht auf konservative Behandlung und Ruhe ansprechen, erfordern die Wiederaufnahme differenzialdiagnostischer Schritte.


Differenzialdiagnose


Bandscheibenvorfälle sollten differenzialdiagnostisch sehr gut abgeklärt werden. Normalerweise weist die Bandscheibe in der stenotisch degenerierten Wirbelsäule eine leichte Vorwölbung auf. Die Symptome sollten nicht auf eine Bandscheibenerkrankung zurückgeführt werden und auf eine Diskektomie oder medikamentöse Therapie beschränkt werden.


Das Flussdiagramm zur medizinischen Beurteilung, das medizinische und nicht-mechanische Schmerzen im unteren Rückenbereich trennt, sollte sorgfältig befolgt werden (9).


Wenn sich das Cauda-equina-Syndrom akut entwickelt, kann ein diffuser Bandscheibenvorfall in Betracht gezogen werden. Differenzialdiagnostisch sollten Rückenmarkstumoren, primäre und metastasierte Knochentumoren, Infektionen und Frakturen berücksichtigt werden (2).


Die klinisch am häufigsten verwechselte Erkrankung ist die vaskuläre Claudicatio. Diese Art von Schmerzen nimmt im Gegensatz zur Stenose beim Gehen beim Liegen zu und lässt beim Stehen nach. Eine sorgfältige Gefäßuntersuchung erleichtert die Diagnose. EMG ist für die Differentialdiagnose bei Patienten mit diabetischer Neuropathie erforderlich (2).


Behandlung


Eine entzündungshemmende Therapie ist der erste Schritt bei degenerativer Lumbalgie. Die Behandlung von Reflexmuskelkrämpfen mit Muskelrelaxantien kann mit Physiotherapie kombiniert werden. In resistenten Fällen können epidurale Steroide und Anästhetika den Übergang zu funktionellen Behandlungen erleichtern (13,14). Bei der Behandlung führen Gababentin- oder Amiltriptylin-Kombinationen bei epiduraler Injektion zu signifikanten Ergebnissen (13). Über erfolgreiche Ergebnisse des Einsatzes von Calcitonin bei degenerativer Lumbalgie wurde berichtet (10). Fälle, die nicht konservativ reagieren, eine neurologische Funktionsstörung (Blase, radikuläres motorisches Defizit usw.) und niedrige Werte für die funktionelle Behinderung aufweisen, können einer chirurgischen Behandlung überwiesen werden. Eine Operation soll Schmerzen lindern, die Beweglichkeit erhöhen und neurologischen Ausfällen vorbeugen. Grundlage der Behandlung ist eine ausreichende Dekompression, der Erhalt der Gelenk- und Pedikelstrukturen zur Gewährleistung der Stabilität. Die heutigen chirurgischen Eingriffe können so zusammengefasst werden, dass sie eine Dekompression ermöglichen und gleichzeitig die anatomische Integrität bewahren und Fusionen weitestgehend vermeiden. Minimalinvasive Eingriffe erfüllen diese Anforderungen mit sich ständig weiterentwickelnden Techniken. Strikturen, die durch weite Knochenresektionen mit perkutanen Operationen und skopischen Eingriffen behandelt werden können, können leicht erreicht werden, lebenswichtige Gefäßnervenstrukturen




Chirurgische Behandlung: 1. der Ort der Stenose, 2. die Anzahl der betroffenen Segmente, 3. Stabilität, 4. degenerative Spondylolisthesis, 5. frühere chirurgische Behandlungen, Rezidive und iatrogene Ursachen und 6. das Vorliegen einer begleitenden Skoliose und Kyphose. ist angeordnet. Das Flussdiagramm der chirurgischen Behandlung ist in Abbildung 2 (11) zusammengefasst.


Nichtfusionstechniken und Bandscheibenoperation


Bandscheibendegeneration und verringerte Bandscheibenhöhe sind die Hauptursachen für eine Degeneration der Wirbelsäule. Durch die Aufrechterhaltung der Bandscheibenhöhe ohne Beteiligung des Facettengelenks kann eine Degeneration der Lendenwirbelsäule verhindert werden. Durch die Reparatur des Schadens können Bandscheibenschäden und verletzungsbedingte Schmerzen verringert werden. Für den Annulus und den Nucleus kommen verschiedene Behandlungsmethoden zum Einsatz (15,16).


Der erste Versuch, bei Bandscheibenoperationen auf den Zellkern abzuzielen, wurde 1963 von Lyman W. Smith durch die Injektion von Chymopapain durchgeführt. Nach der Injektion in den Zellkern baut Chymopapain die im Zellkern enthaltenen Proteoglykane ab, sein Volumen nimmt ab und es kommt zu einer Dekompression. Es hat jedoch eine schädigende Wirkung auf das Nervengewebe. Es wurden Todesfälle aufgrund von transversaler Myelitis, Querschnittslähmung und anaphylaktischem Schock gemeldet (11,15).


Techniken, die bei Bandscheibenvorfällen mit Kernen auf den Kern abzielen, können unter dem Titel „Nukleoplastik“ zusammengefasst werden. Es hat sich zu einer der sicheren und wirksamen Behandlungen mit kurzer Rehabilitationszeit entwickelt und wird unter örtlicher Betäubung angewendet, was in den frühen 1990er Jahren bei der Laserdiskektomie und Nukleotomie beliebt war (17).


Bei der Annuloplastie wird mit ähnlicher Ausrüstung und Energie darauf abgezielt, diesmal den Wassergehalt des Zellkerns zu verdampfen. Dadurch wird der Druck im hinteren Anulus reduziert. Es ist notwendig, bei der Patientenauswahl selektiver vorzugehen als bei der Anuloplastie.


Eine der Optionen in der Nukleoplastie, das Arthrocare Perc-D Coblation-Gerät, verdampft den Kern mit bipolarer Radioenergie, indem es mechanisch lokalisierte Energie abgibt. Die Dekompression erfolgt durch die Öffnung von etwa sechs Kanälen zum Kern. Der Kern wird aus der Kanüle entnommen, indem er sich mit seinem Wassergehalt (17-20) in Plasmaform umwandelt.


Die Nutzung thermischer Energie bei der nuklearen Dekompression erfolgte durch Radionik-Sonden. Kurz gesagt nutzt die PIRFT-Behandlung die Wärmewirkung von Energie. Bei der Nukleoplastik erreicht die Temperatur im Gegensatz zur Anuloplastie 70-80 Grad. Der Beitrag dieser Energie zur ringförmigen Denervierung ist umstritten und der Mechanismus der Schmerzreduktion wurde noch nicht erklärt (17,19).


Bei der Laser-Nukleoplastie-Technik werden der Verdampfungseffekt der Energie und der Wärmeeffekt als Gewinn auf den Kern reflektiert. Der Kern wird durch Laserenergie aufgelöst.


Intradiskale elektrothermische Therapie (IDET) ist ein Behandlungseingriff für den Anulus. Sie wird „Annuloplastik“ genannt, weil sie darauf abzielt, den Anulusriss auf diese Weise zu behandeln. Im Jahr 1997 behandelten Saal und Saal Risse bei ringförmigen Defekten mit Hilfe von Thermodrähten. Grundlage der Behandlung sollte die Stabilisierung der Kollagenfibrillen wie bei der arthroskopischen Kapsulographie sein. Der thermische Effekt kann durch elektrothermische, Radiowellen- oder Laserenergie erzielt werden. Die Symptome bilden sich durch thermische Wirkung, Kollagenstabilisierung und Annulus-Denervierung zurück. Wenn die Wärmetherapie 42°C überschreitet, werden neuronale Strukturen geschädigt (17).


„Die Verengung des Bandscheibenraums ist der Beginn des Prozesses in der degenerativen Wirbelsäule.“ Der Diskurs hat Bandscheibenersatzmaterialien enthüllt. Facetteninstabilität, Verengung des Foraminums und daraus resultierende degenerative Zustände sind sekundär zur Verengung des Bandscheibenraums. Um diesen Abstand wiederzugewinnen, wurde der künstliche Kernersatz (ANR) versucht. Die Injektion von Polymethylmethacrylat in die Kernhöhle und von Silikonmaterialien führte zu einer Enttäuschung. Die Ergebnisse des Metallkerns, den Fernstrom 1966 beschrieb, sind immer noch umstritten. Es wurde beobachtet, dass die reaktive Knochenbildung und -resorption im Silikon-Dacron-Verbundimplantat bei städtischen Schimpansen anhielt. Das von Edeland 1981 beschriebene ideale Material sollte über lebenswichtige Funktionen wie Wasserdurchlässigkeit sowie kernähnliche Zugreaktionen verfügen. Der kernartige Effekt wurde durch die Verwendung eines hygroskopischen thixotropen Gels wie Hyaluronsäure erzeugt, das mit Polyethylenfasern mit hohem Molekulargewicht verkapselt und mit Ray-and-Gobbin-Polymermaterial imprägniert ist. Biomechanische Untersuchungen an Leichen von hufeisenförmigen lumbalen Bandscheibenprothesen (LIDP), die von Hou et al. mit einem anterioren paramedianen retroperitonealen Eingriff implantiert wurden, wurden abgeschlossen. Der von Sulzer Spine-tech modifizierte, mit Elastomer verstärkte Polyurethan-Kern, der 1991 von Rao und Higham entwickelte Hydrogel-Kern, der durch eine 5-mm-Kanüle geschickt werden kann, und schließlich die Ray-Modifikation (Prosthetic Disc Nucleus PDN), die das Hydrogel umschließt eine Polyethylenhülle. Der Hauptzweck besteht darin, die physiologische Reaktion des Kerns auf Belastungen sowie die Höhe der Bandscheibe sicherzustellen. Das wichtigste technische Problem bei Bandscheibenprothesen ist die Schwierigkeit der Größenbestimmung. Wenn die Bandscheibenprothese kleiner oder größer als normal ist, führt dies zu Problemen (17,19).


Dekompressionsversuche


Die Planung erfolgt entsprechend der Entwicklungszone der Stenose. Ziel ist es, den Druck zu beseitigen, ohne die Stabilität der Wirbelsäule zu beeinträchtigen. Eingriffe, die zu Instabilität führen, sollten bei Fusionsanwendungen erkannt werden (Abbildung-2).



Zentralkanalstenose: Der stenotische Abschnitt wird mit einer dekompressiven lumbalen Laminektomie behandelt. Die Dekompression ausgehend von der Zone maximaler Kontraktion sollte nach kaudal und kephal ausgeweitet werden. Durch den Erhalt des medialen Facettengelenks soll einer Instabilität vorgebeugt werden. Die Dekompression wird beendet, indem sichergestellt wird, dass die Nervenwurzel entspannt ist. Wenn ein Gefühl der Verwicklung in der Dura auftritt, kann die mediale obere Facette in die Exzision einbezogen werden (4,10,11,16,18,20).


Bei einer Seitenkanalstenose kann die Nervenwurzel mit einer einseitigen Laminotomie behandelt werden. Eine Eintrittsstenose erfordert eine mediale Facetektomie. Eine Facetektomie sollte ausreichen, um eine Medialisierung des Nervs um 1 cm zu erreichen. Bei der Mittelteilstenose steht die Rückenwurzel unter Druck. Eine Dekompression kann durch eine vollständige Facetektomie unter Einbeziehung der Pars-Region durchgeführt werden. Um Stabilität zu gewährleisten, sind Fusion und Instrumentierung erforderlich. Hypertrophe Facettenschweißung im Austrittsbereich!‘ Osteophyten und Kompression der osteophytischen Ränder um die Bandscheibe. Um diesen Bereich mit offenen Techniken zu dekomprimieren, wird ein paraspinaler Zugang verwendet. Der Bereich wird durch die Exzision des Querfortsatzes erreicht. Minimalinvasive Techniken wie die Foraminoskopie haben einen größeren Erfolg und eine höhere Patientenzufriedenheit. Mr. Knight et al. Bietet Fusionsdekompression bei minimalinvasiven foraminoskopischen Dekompressionsbehandlungen. (4,10,11,16,18,20). Knight et al. Zusätzlich zur Dekompression durch den kombinierten Einsatz von Laser- und Radiowellenenergie werden erfolgreiche Ergebnisse durch die Anwendung von Anuloplastik und Nukleoplastik in derselben Sitzung berichtet (12).


Mehrere Laminotomien können bei leichter bis mittelschwerer Stenose auf mehreren Ebenen durchgeführt werden, indem Strukturen wie der Dornfortsatz in der Mittellinie erhalten bleiben.


Expansive lumbale Laminoplastik sorgt für Dekompression, indem sie die technische Stabilität bewahrt, die Tsuji et al. zum ersten Mal angewendet haben (11).


Bei der Distraktions-Laminoplastik wird der Lumbalkanal unter Erhalt des maximalen Knochens dekomprimiert. Die mediale Facette und die inneren Anteile der Lamina werden mit Distraktionsinstrumenten entfernt (11).


Distraktionsgeräte wie der Dornkamm x-stop und PEEK reduzieren durch indirekte Dekompression die Kompression durch das Ligamentum flavum im Verengungsbereich. Es kann unter örtlicher Betäubung angewendet werden (11).


Die dynamische Bandscheibenprothese ist eine neue Technik als Alternative zur Fusion von Nichtfusionstechniken. Seit Edeland gibt es fest am Knochen befestigte Bandscheibenprothesen, die gelenkig oder gelenkig ausgeführt sind und eine Bewegung ermöglichen, wie beispielsweise Totalgelenkprothesen. Der Hauptzweck dieser Implantate, deren Gültigkeit durch Tierversuche und biomechanische Experimente wie das Costuik-Design diskutiert wird, besteht darin, die Wirbelsäulenbewegung durch Beibehaltung der Bandscheibenhöhe zu schützen (21).


Fusionsoperationen


Eingriffe, die die Stabilität durch Arthrodese erhalten.


Wird bei der posterioren Instrumentierung, bei der Fixierung von Pedikelschrauben, bei weitreichender Dekompression, die zu Instabilität führt, und bei mehrstufigen Laminektomien eingesetzt. Es wird verwendet, um eine korrigierende Wirkung zu erzielen und ein Fortschreiten bei Spondylolisthesis und im Rückenmark mit eingeschränkter Mechanik wie Skoliose zu verhindern. Nach einer weiten Dekompression können Ablenkung und Ausrichtungskorrektur zur Dekompression beitragen. Arthrodese reduziert Schmerzen und verhindert ein Fortschreiten. Da die Fusion durch starre Fixierung erfolgt, kann sie sowohl mit den hinteren Elementen als auch zwischen den Wirbelkörpern kombiniert werden. Die Notwendigkeit der Instrumentierung besteht darin, die Fusion sicherzustellen und die Stabilität bis zur Fusion aufrechtzuerhalten. Verschiedene Studien, die die Pseudarthroseraten vergleichen, argumentieren, dass die Pedikelschraubenfixierung durch eine selektive Fusion ersetzt werden sollte, mit Ausnahme von Spondylolisthesis, Skoliose und Multisegment-Dekompression (2-4,10,11,22).


Interkorporelle Fusion


Kann posterior oder anterior angewendet werden. Es sorgt für eine selektive Fusion. Abgesehen von der offenen Operation kann es auch skopisch angewendet werden (10,11,22). Sie erfreut sich nicht nur großer Beliebtheit, insbesondere bei skopischen Dekompressionsoperationen, die eine Fusion erfordern, sondern ist durch die Kombination mit posterioren Anwendungen mit breiter Dekompression auch zu einer unverzichtbaren Technik geworden. Die Technik der lumbalen Zwischenkörperfusion (LIF), die sich seit Cloward (1950) rasant weiterentwickelt hat, kann posterior und anterior angewendet werden. Die posteriore LIF wird nach dem Eingangskorridor klassifiziert: paramediane Interferenz (PLIF), transforaminale Interferenz (TL1F) (23). Beide Techniken können perkutan, minimal oder offen angewendet werden (4,22,24,25). implantieren; Es handelt sich um einen Titanzylinder mit einer spongiösen Struktur, einem sogenannten Käfig, ähnlich dem Bagly- und Kuslich-Design (BAK) (4). Die transforaminale Anwendung ist die ideale Behandlungsoption bei Spondylolisthesis Grad 1–2 und ohne neurologische Defizite (25). Sorgt für Bandscheibenhöhe im Foraminalbereich und reduziert die Foraminalstenose.


Anterior LIF kann transperitoneal oder paramedian retroperitoneal durch eine offene Operation sowie laparoskopisch angewendet werden (26-29). Die skopische Anwendung von AL1F hat im Vergleich zu PLIF-Anwendungen den Vorteil, dass sie keine Duraschäden verursacht. Während PLIF Dekompression und Fusion gleichzeitig ermöglicht, ist das Risiko einer Schädigung des Duralnervs höher. ALIF stellt wie posteriore Anwendungen die Bandscheibenhöhe wieder her und sorgt für eine Dekompression im Formaninbereich nach der Diskektomie, es wird jedoch als Nachteil angesehen, dass es Facettennipertrophie und Osteophytenorganisationen nicht beseitigt (27):


Ergebnis


Rückenschmerzen bessern sich trotz Behandlung mit einem Verhältnis von °/087. Jede Behandlung, die ohne Definition des Stadiums der Pathologie begonnen wird, kann die Symptome des Patienten verstärken. Daher sollte das physiopathologische Staging sehr gut durchgeführt werden. Dekompressive Eingriffe, die zu einer Instabilität einer stabilen Wirbelsäule führen, können zu einer Verschlimmerung der Symptome führen. Auch eine Fusionsoperation kann die Patientenzufriedenheit beeinträchtigen, wenn sie nicht vor Ort durchgeführt wird. Die Grenzen minimalinvasiver Eingriffe sind klar. Traditionelle chirurgische Methoden sollten in Fällen, die eine umfassende Dekompression erfordern, nicht vermieden werden (30).


Nachdem sichergestellt wurde, dass die degenerative Wirbelsäule für Schmerzen und Funktionsstörungen verantwortlich ist, sollte der Grad der Degeneration der Lendenwirbelsäule und der Bandscheibenpathologie bestimmt werden. Degeneration ist ein fortschreitender Prozess, der jedoch verlangsamt werden kann. Konservativer oder operativ wiederhergestellter gesunder Bandscheibenabstand verzögert eine stenotische Wirbelsäulenerkrankung. Mittlerweile wurde nachgewiesen, dass eine Stenoseoperation eindeutige Vorteile und Nachteile mit sich bringt. Der heutige Ansatz sollte darin bestehen, konservative, genetische und chirurgische, insbesondere minimalinvasive Techniken zu diskutieren, die den Bandscheibenabstand vor dem Beginn einer Degeneration schützen.


The Current Journal of Medicine (April 2004 – Band 9, Ausgabe: 4)


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