Gelenkschmerzen sind einer der Hauptgründe für eine ambulante Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates. Während die MRT (Magnetresonanztomographie), eine der fortschrittlichsten Diagnosemethoden, die Optionen für die Behandlung von Gelenkknorpelläsionen erweitert, ist ihr Einfluss auf die Genauigkeit der Optionen und die Entscheidung über den Zeitpunkt begrenzt. Eine frühzeitige Diagnose und eine angemessene Behandlung können den irreversiblen Verlust von Knorpelgewebe verhindern.
Knorpelgewebe ist ein stoffwechselaktives Gewebe. Abgesehen von oberflächlichen Schäden ist es nicht in der Lage, sich selbst zu reparieren. Da Knorpelzellen nicht über die Fähigkeit zur Regeneration verfügen, können Verluste nur bis zu 1 mm durch Zellwanderung und Matrixproduktion gedeckt werden.
Bei oberflächlichen Verlusten findet keine Zellmigration statt, wenn die Verletzung das subchondrale Gewebe nicht erreicht. Nach einer Blutung bei Vollverletzungen sehen wir, dass Fibrin und mesenchymale Zellen bei der Formung eine Rolle spielen. In diesem Fall wird das Reparaturgewebe zu firoknorpelartigem Narbengewebe.
Der hyaline Knorpel sorgt für eine glatte und glatte Oberfläche und sorgt für die Fließfähigkeit des Gürtels, eine der Grundfunktionen des Knorpels. Faserknorpel fungiert als Füllmaterial für Narbengewebe und bereitet die Grundlage für die Entzündungsreaktion mit PDGF, TGF- (3) Mediatoren vor, die aus mesenchymalen Zellen freigesetzt werden und in der Physiopathologie der Arthritis eine wichtige Rolle spielen.
Stellt der Knorpeldefekt ein mechanisches Hindernis dar und verzögert sich die arthroskopische Behandlung, kann es bei der Heilung zu überschüssigem Narbengewebe kommen. Dies erhöht die Reibung und den Verschleiß und macht die Behandlung erfolglos.
Es handelt sich um ein hartes knöchernes Heilungsgewebe, das durch mesenchymale Zellen mit pluripotenten Zelleigenschaften verursacht wird, die trotz der Schmerzlinderung im Laufe der Zeit zu einer Zunahme der Osteophytenbildung führen. Daher werden die Probleme in der Spätphase zusätzlich zur akuten Entzündungsreaktion in Form einer Heilung auftreten Gewebe, das ein mechanisches Hindernis darstellt und die Gleitfähigkeit stört.
Die Viskosupplementierung sorgt für die Migration von Knorpelzellen und beschleunigt die Neubildung von Knorpel sowie einen mechanischen Effekt beim Verschluss oberflächlicher Defekte. Allerdings ist ihre alleinige Anwendung in Fällen, in denen ein mechanisches Hindernis vorliegt, umstritten.
Trotz konservativer Optionen sollte das Ziel bei der arthroskopischen Chirurgie darin bestehen, eine akzeptable Gleitfähigkeit der Knorpelläsionen zu erreichen, ohne mit der Zeit eine Erosion auf der gegenüberliegenden Oberfläche zu verursachen. Bei oberflächlichen Knorpelläsionen kann dieses Verfahren auf ein einfaches Débridement und bei schwereren Läsionen auf einen Knorpeltransfer angewendet werden.
Das einfache Debridement basiert auf der Zellmigration und der Heilung der Matrixfüllung, instabile Fragmente werden gereinigt, chondromalastische Herde werden gereinigt und gesunde Schichten werden regeneriert. Obwohl die Knorpelheilung hyalin verläuft, kommt es zu einer regionalen Ausdünnung und die Unregelmäßigkeit bleibt bestehen. Durch die Ausdünnung verschlechtert sich zwar die gürtelartige Mechanik des Verletzungsbereichs, der entgegengesetzte Oberflächenverschleiß wird jedoch verhindert.
Beim Knorpeltransfer handelt es sich um den Vorgang der Entfernung eines osteochondralen Knorpeltransplantats aus einem glatten Bereich. Wenn die Heilung abgeschlossen ist, ist die Oberfläche mit hyalinem Knorpel bedeckt.
Die richtige Behandlung einer rechtzeitigen, korrekt definierten Knorpelschädigung bedeutet den langfristigen Erhalt der Gelenkfunktion. Bei der Behandlung sollte durch gezielte Eradikation sofort die richtige Option ermittelt werden. Wie empfindlich und effektiv ist die MRT bei dieser Wahl? Obwohl die Antwort mit der sich entwickelnden Technologie zugunsten der MRT auszufallen scheint, ist ihre Empfindlichkeit bei oberflächlichen Läsionen noch nicht ausreichend.
Erkennung von Knorpelschäden
Das Problem bei der Diagnose von Knorpelverletzungen oder -degenerationen besteht darin, dass die Hauptbeschwerde und die Art und Weise, wie Schmerzen während der täglichen Aktivität auftreten, denen von Meniskusläsionen sehr ähnlich sind.
Provokationsmanöver während der körperlichen Untersuchung können bei Kondylenläsionen oft schmerzhaft sein. Falls die Befunde der MRT-Untersuchung und der körperlichen Untersuchung nicht übereinstimmen, was in der Differentialdiagnose und Behandlungsplanung unvermeidlich ist, sollte das Vorliegen einer oberflächlichen Knorpelschädigung durch Hinterfragen des kurzfristigen konservativen Ansprechens aufgedeckt werden. Die arthroskopische Gelenkuntersuchung von Schmerzen, die trotz konservativer Behandlung nicht nachlassen oder am Ende der Behandlung erneut auftreten, ist der Goldstandard in der Früherkennung von Knorpelläsionen.
Obwohl selten, können Knorpelläsionen im MRT als Kreuzbandverletzungen gemeldet werden. In diesem Fall kann die große Knorpelläsion durch die Entscheidung für eine konservative Bandreparatur übersehen werden, wenn sie aufgrund des klinisch schmerzhaften Knies nicht unterschieden werden kann (Abbildung 1).
MRT-Methoden und Schwierigkeiten bei der Diagnose von Knorpelläsionen
Es zeigt sich oft, dass keine spezielle Klassifizierung verwendet wird, außer für die Erfassung des Vorhandenseins von Knorpelläsionen, Gesichtsdiskontinuitäten und -unregelmäßigkeiten sowie subchondralen Ödemen, die im MRT gemeldet werden. Selbst wenn der Arzt bei einer gründlichen körperlichen Untersuchung das Vorliegen einer oberflächlichen Knorpelläsion vermuten kann, ist es daher möglicherweise nicht möglich, die Läsion zu bestätigen.
Klinisch verträgliche Ergebnisse und Empfindlichkeit der MRT werden unter 1 Tesla Leistung reduziert. Die Empfindlichkeit gegenüber Knorpelschäden steigt proportional zur Magnetstärke.
Digitale Software unterstützt STIR-Bildgebung, Spin-Echo-T1/T2-Knorpel-spezifische Sequenz und Gradienteneinstellungen erhöhen die Empfindlichkeit, sodass in der Literatur ein breiter Empfindlichkeitsbereich zwischen 18 und 80 % angegeben wird.
Die MR-Arthrographie ist nützlich, um die verdächtige Läsion nach einer guten körperlichen Untersuchung zu erkennen, was nicht häufig angewendet wird, aber in der Praxis keinen Platz gefunden hat. Die Erkennung oberflächlicher Erosionen ist schwierig und die Möglichkeit von Fokusherden außerhalb der Abschnitte ist ziemlich groß.
Erreichen der Oberfläche bei Vorliegen eines subchondralen Ödems im MRT
Einige Nebenläsionen können bei 14 % zu falsch positiven Ergebnissen führen. Darüber hinaus wurde berichtet, dass die Falsch-Negativ-Rate höher ist (16–30 %), obwohl sie je nach Empfindlichkeit variiert.
Wenn degenerative Knorpelläsionen weit verbreitet und oberflächlich sind, können sie im MRT möglicherweise nicht nachgewiesen werden, obwohl sie für einen erheblichen Teil der Befunde verantwortlich sind (Abbildung 2).
Obwohl behauptet wird, dass die MRT-Empfindlichkeit bei Läsionen voller Dicke 100 % beträgt, liefert sie möglicherweise keine MRT-Befunde (Abbildung 3). Knorpel in kleinen Gelenken wie Knöcheln
Die Erkennung von DAC-Läsionen kann weitaus irreführender sein. Bei MRT-Scans kann eine Läsion in voller Dicke nicht erkannt werden und ein ausgedehntes Talusödem kann falsch negativ sein (Abbildung 4).
Fragmentierte Knorpelverletzungen im Lappenstil, die klinisch äußerst laut sind, zeigen häufig keine MRT-Befunde (Abbildung 5).
Ebenso kann bei Läsionen, deren Prozess abgeschlossen ist, eine ausgedehnte oberflächliche chronische subchondrale Entzündung übersehen werden (Abbildung 6).
54-jährige Patientin, diffuser, oberflächlich degenerierter Knorpelverlust und Erweichung
43-jähriger männlicher Patient mit kompletter fokaler Knorpelschädigung ohne MRT-Befund und peripherer Meniskusablösung
41-jähriger männlicher Patient, eine vollflächige Knorpelläsion an der Gelenkfläche des distalen Endes des Knöchel-Tibias ohne MRT-Befund
34-jährige Patientin mit MRT-Befund: Knorpeldefekt ohne Lappenbildung
Eine 34-jährige Patientin, eine explosive oberflächliche chronische Knorpelläsion im medialen Femurkondylus.
Wirksamkeit der Arthroskopie
Bei Gelenkschmerzen, die trotz konservativer Behandlung nicht verschwinden, sollte unter Anleitung einer körperlichen Untersuchung eine arthroskopische Diagnostik zur Auswahl stehen. Die arthroskopische Diagnose kann die Klinik erklären, indem sie die Knorpelerweichung durch dynamische Untersuchung und Videobildgebung aufdeckt, auch wenn kein oberflächlicher Verlust vorliegt.
Arthroskopische Klassifikationen von Knorpelläsionen sollten die Topographie der Läsion als fokale, große oder Kissing-Läsion offenbaren und ausreichende Informationen liefern können, je nachdem, ob die Läsion oberflächlich, mäßig oder vollständig ist. Allerdings konnten wir in unserer Klinik keine praktikable und allgemein anerkannte Klassifikation verwenden, die beide Merkmale definiert. Oberflächenveränderungen Unter Beibehaltung der Gewohnheit, Outerbridges populäre Knorpelläsionen auf 4 Grad zu definieren, zogen wir es vor, sie topographisch als fokale, große und Kissing-Läsionen zu charakterisieren.
Diskussion
Irle et al. Er fand eine 100-prozentige Effizienz und Sensitivität der MRT bei Verletzungen, die sich bis in die subchondrale Region erstreckten, jedoch unzureichend bei oberflächlichen Läsionen. In ähnlicher Weise haben Ochi et al. Zunehmend wurde die Empfindlichkeit bei Erweichung, Fragmentierung, Erosion und Läsionen voller Dicke mit 14,3 %, 57,3 %, 75 % und 100 % ermittelt.
Potter et al. erzielten in einer Serie von 600 Fällen empfindlichere Ergebnisse durch die Verwendung der MRT-Spinechotechnik in arthroskopischen Bildern gemäß der Outerbridge-Klassifikation. In dieser Studie betrug die Sensitivität 87 %, die Spezifität 94 % und die genaue Diagnose 92 %. Andererseits fanden sie 15 % falsch positive Ergebnisse und 14 % falsch negative Ergebnisse. Spiers et al. Eine prospektive Studie mit 58 Patienten ergab, dass die Wirksamkeit der körperlichen Untersuchung mittels MRT hinsichtlich Meniskusläsionen unzureichend war. In dieser Serie ist es wichtig zu betonen, dass die MRT die diagnostische Arthroskopie im Diagnosestadium um 29 % reduziert und die Sensitivität mit 68 % angegeben wird. Bradella et al. Berichtete über eine Sensitivität von 64–80 % bei Knorpelläsionen.
Obwohl Friemert et al. zusätzlich zur Spin-Echo-Technik eine erhöhte Empfindlichkeit bei der STIR-Technik feststellten, ist die Erhöhung der Empfindlichkeit bei oberflächlichen Knorpelläsionen nicht signifikant.
In der Studie von Macarini et al. muss besonders betont werden, dass sich die Empfindlichkeit je nach Lokalisation der Knorpelläsion ändern kann. Die Ähnlichkeit zwischen der Knorpelverletzung im medialen Femurkondylus und dem vorderen Kreuzbandriss in unserer Serie ist ein gutes Beispiel für diese Studie.
Diese Studien betonen, dass sich die Empfindlichkeit je nach Magnetstärke und Echogradienten ändern kann, und verdeutlichen die Bedeutung der klinischen Bewertung.
Ergebnis
Die Behandlung von oberflächlichen Knorpelverlusten, egal ob traumatisch oder degenerativer Art, soll Schmerzen lindern und die Funktionsfähigkeit erhöhen, indem eine rutschige Gelenkoberfläche geschaffen wird. Bei konservativer Behandlung bilden sich die Beschwerden rasch zurück, solange die Läsion innerhalb der Regenerationsgrenzen des Gewebes bleibt. Kommt es trotz konservativer Behandlung zu keiner signifikanten Verbesserung der Funktionsfähigkeit, ist der Befund der MRT-Untersuchung als falsch negativ zu werten. Andernfalls ist eine Arthroskopie nach falsch positivem Ergebnis kein Verlust. Subchondrale Ödeme bei Gelenkprellungen, die nach einem Trauma auftreten, können das Ausmaß der Läsion, die die Oberfläche erreicht, irreführen. Falsch positive Ergebnisse sind in allen Serien im Vergleich zu falsch negativen Ergebnissen äußerst gering. Daher sollte auf eine Arthroskopie nicht mit akzeptabler Häufigkeit verzichtet werden.
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