Diz eklemi, ağırlık merkezinin yürüme eylemi sırasında en karmaşık yük aktarımı yaptığı ve hareket sisteminin farklı yönlerden gelen kuvvetlere karşı en çok yüklenmeye maruz kalan eklemidir. Femur distalinde kondiler yapının tibia proksimalinde plato yapısı ile eklemlenmesi uyum (congurency) ve stabiliteyi sağlayan kıkırdak ve bağ yapıları kompozit bir eklem yapısı oluşturur. Diz ekleminin sanıldığı gibi menteşe tarzı basit bir biyomekanikten öte, fleksiyon sırasında eksenini rotasyonla değiştirerek karşıt vektörleri hareket oluşturacak şekilde yöneten karmaşık bir eklem sistemi olduğu iyi bilinmelidir. Diz biyomekaniği görmezden gelinerek yapılan cerrahi işlemler ya da konservatif ortez tedavileri; yanlış tanı ile birleştiğinde, sağlam yapıların daha çok yük altında kalarak yaralanmasına ve hastalığın ilerleyip hasta memnuniyetinin azalmasına neden olmaktadır.

Anatomi

Osteolojik olarak femur, patella ve tibia kemiklerinden oluşur. Femur kalça eklemi bağlantısını, tibia ayak bileği-ayak bağlantısını sağlar. Yürüyüş mekaniğinde diz yüklenmeleri ve dizin aldığı pozisyon femur/tibia eksenleri mekanik aks ilişkisi ve dizilim bozuklukları, diz ekleminde yüklenme kuvvetlerini değiştirir. Femur aksı ile mekanik aks arasında 5-7 derecelik varus açılanması vardır. Mekanik eksenimiz her iki kalçadan geçtiği düşünülen iki kuvvet ekseni ile yere aktarılır. Bu eksen dizin anteromedialinde ön çapraz bağın yapışma yerinin hemen önünden tibia ekseni boyunca devam edip, ayak bileğinden talus ortasından geçer ve plantar ark vasıtasıyla kalkaneus, birinci ve beşinci metatars başlarında yere aktarılır.

Femura ekseninin mekanik aks ile yaptığı açının artması ile femurdistalinin orta hatta yaklaşması “varus deformitesi” genu varum’a yol açar. Mekanik eksen laterale kayar ve diz eklem mekaniğinde medial yapıların dengelemeye bağlı aşırı gerilmesi, dış kopartmanın ise ileri derecede aksiyel yükler altında kalmasına yol açar. Femur ekseninin açısının azalması ve dışa doğru açılanması mekanik ekesnin dizin medialinde kalmasına yol açar, bu durum valgus deformitesidir, “genu valgum” olarak adlandırılır.

Diz eklemi sino-artroidal eklem tipindedir. Fleksiyon-ekstansiyon yönünde hareket için tasarlanmış yapısında rotasyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri kısıtlanmıştır. Üç kompartman ve iki eklemden oluşur. Patella femoral eklem aksiyel yönde femur oluğu ve patella fasetleri arasındadır, patellafemoral kompartmanı oluşturur, hareketi yukarı ve aşağıdır (Şekil-4). Tibiofemoral eklem iki kompartmandan oluşur; medial ve lateral femur kondilleri, meniskal yapılar ve çapraz bağların katıldığı fleksiyon, ekstansiyon, kısıtlı rotasyon hareketlerine katılır.

Menteşe hareketi sırasında diz ekseni iç rotasyon yaparak çok eksenli bir dönme hareketi ile hareketini tamamlar. Hareket limitleri 120-140 derece fleksiyon, 0-5 derece ekstansiyon, fleksiyon sırasında 5-15 derece iç rotasyon şeklindedir. Fleksiyon sırasında tibia iç rotasyonu translasyon ile dengeler.

Patella femoral eklemin mekanik aksla ilişkisi Q açısıyla tanımlanır (şekil-5). Patellar tendon-mekanik aks arası 12-15 derece açılanma vastus birleşik tendon-femoral oluk ve patellar fasetin mekanik stabilitesini sağlayan ve yürüyüş mekaniğinde diz-kalça kompansasyonunu sağlayan çok önemli bir özelliktir. Dinamik-varus-valgus hareketleri çömelme ve kalkma sırasında abduksiyon-adduksiyon tipi oturmayı ve twist hareketine imkan veren hareket genişliğini sağlar.

Dizin normal dizilimi mekanik eksene göre 2-3 derece varustadır. Kinematik ekseni ise fleksiyonda ve ekstansiyonda farklıdır ve femur/tibia yerleşimine göre kişisel özellik taşıyabilir. Yürüme analizi ya da robotik sistem testleri ile femurun dış rotasyon oranı ve tibianın ilişkisi bu eksenleri belirlenebilir.

Dizin ligamentöz yapısı eklem içi bağlar ve yan bağlar ve posterolateralde popliteus kompleksi oluşturur. Çapraz bağlar rotasyonel stabilitenin yanı sıra translasyon kuvvetlerine karşı koyar. Posterolateral kompleks popliteus, lateral menisküs ve fibula başını içine alan dizin en güçlü dayanak noktası olarak adeta pivot görevi görecek kadar sağlamdır. Yüklenmeler sırasında dizi stabil eden yapılar kapsul ile ilişkili kollateral ligamentler mediade pes anserunus adduktor kompleksi, lateralde iliotibial band yapılarıdır.

Squat pozisyonunda bir atletin diz eklemi üzerinde iç ve dış vektörleri dengeleyen yapılara bakıldığında diz ekleminin son derece karmaşık yük dağılımı olduğu anlaşılacaktır. Ekstensor yapılar ve onu karşılayan hamstring kasları dizin stabiitesini sağlar.

DİZİLİM SORUNLARI

Alt ekstremite dizilim bozukluklarında ön arka planda varus-valgus, sagittal planda rekurvatum ve fleksiyon deformiteleridir.
Genu varum, diğer adıya “O bacak” deformitesi çoğunlukla raşitizm gibi rahatsızlıklara dayanır. Ancak ileri yaşlarda rotasyonel dizilim bozukluklarına eşlik eden diz osteoartritinin sonucu da gelişebilir. Vücut ağırlık merkezi mediale yer değiştirmiş ve aşınmaya yol açacak şekilde diz hareket ekseni yer düzlemine paralelliğini kaybetmiştir. İç kamalı ayakkabılar, medial destekli dizlikler dizilimi değiştirmese de hastanın yürüyüşünü düzenleyebilir. Sürekli dizlik kullanımının lateral destek yapan kas gruplarını atrofiye götürmesi durumunda medial desteğin kuvvetleri karşılayamayacağı bilinmelidir. Dizilim cerrahi olarak şiddetine göre yüksel tibial osteotomi, ileri mekanik aks bozukluğunda femoral osteotomi ile düzeltilebilir.

Genu valgum ya da “X-çarpık bacak” deformitesinde tibia valgusta, ağırlık merkezi laterale kaymıştır. Medial yapılar ağırlık vektörlerini karşılamaya çalışırken lateralde ileri derece aşınmaya eğilim ortaya çıkar. Bacak iç rotasyondadır. Dış kamalı ayakkabılar ile lateral yüklenme mediale aktarılmaya çalışılır ancak genu varumdaki gibi dizlik ile stabilite sağlamak zordur ve çoğunlukla cerrahi tedavi gerektirir.

DİZ İNSTABİLİTELERİ


Dizin stabilitesi geometrik yapıya, dizilimle ağırlık dağılımına ve bunu karşılayan kapsül, ligament, kas yapılarının sağlamlığına bağlıdır. Bu açık stabilizatörleri ikiye ayırabiliriz:
Statik: Kapsül, kapsüler ligamentler ve ektrakapsüler ligamentler
Dinamik stabilizatörler: Muskulotendinöz üniteler (pes anserinus, iliotibial band, patella tendon, hamstrigler, politeus kompleksi, gastroknemius)

Bu açıdan diz instabilitelerini klasik olarak 3 ana grupta inceleyebiliriz:
Tek yönlü instabiliteler;
Medial, Lateral Posterior ve anterior

Rotasyonel instabiliteler;
Anteromedial, Anterolateral (fleksiyon ve ekestansiyon tip)
Posteromendial ve posterolateral

Kombine ya da Kompleks instabiliteler
Patellafemoral instabiliteler

Ortez tedavileri ameliyat gerekmeyen durumlarda ve ameliyat sonrası tamir edilen dokuların iyileşmesini desteklemek için kullanılır. Bu açıdan bağ yapılarının karşıladığı vektörlere karşı koyan band ve desteklerle dizlikler tasarlanmıştır. Gerek cerrahi gerekse konservatif tedavilerde doğru dizlik seçimi esastır. Tedavi düzenlenirken kas atrofisi yaratacak kadar rijit dizlikler genellikle ilk haftalarda kullanılıp yerlerini impakt etkiyi hissettiren yumuşak dizliklere bırakacaktır. Aynı şekilde cerrahi tedavi sonrasında hekim tedavinin rehabilitasyon aşamasında farklı dizlik seçeneklerini tercih edebilir. Bu açıdan hekimle uyumlu çalışma tedavinin başarısını arttıracaktır.

AMPÜTASYONLAR


Diz ekleminin ampütasyonları üç ayrı seviyeden yapılabilir; diz üstü, dezartikülasyon, diz altı.

Diz altı ampütasyonlarda diz eklemi korunduğundan ve adduktor ve lateral stabilizasyon sağlanabildiğinden protez uygulması son derece başarılıdır. Hastanın eğitim almaksızın uyum sağlaması kolaydır. Diz üstü ampütasyonlarda diz eklemi tamamen kaybedildiğinden uyluk ve alt ekstremitede ağırlık aktarımını protez üzerinde sağlamak için özel eklemli dinamik protezlerle uyum çok iyi sağlanabilse de belli bir süre eğitim gerekebilir. Hastanın yürümeye hazırlanması daha fazla güç gerektirerek olmaktadır.

Dezartikülasyon büyüme çağı çocuklarında özelikle tercih edilen ekstremite uzamasına imkan vermek için yapılabilir. Oldukça iyi bir güdük kapatılması tecrübesi gerektirir. İyi bir cerrah diz altı ampütasyon kadar başarılı bir yük dağılımı sağlayacak yumuşak doku-kas dengesini oluşturabilir. Hastaların uyum süreci eğitimle hızlandırılabilir.

Ampütasyon sonrası protez uygulaması eğer kemiğe augmente yeni jenerasyon protez değilse, iki şekilde zamanlama yapabiliriz:
Ameliyat sırasında derhal (immediate)
Ameliyat sonrası yara iyileştikten sonra

Derhal protez uygulaması güdük bakımı üç günde bir olacak şekilde alçı üzerine yerleşen özel tasarlanmış bir ayak ile yapılır. Hastanın erkenden mobilize olmasını sağlayan ve postop orbiditeyi oldukça azaltan bu protez uygulaması için ortez ekibinin cerrahi sırasında hazır bulunması gereklidir. Takip edem yara bakımlarında alçı her defasında yeniden yapılır. Güdüğün gelişimi ve uyumu açısından mükemmel sonuçlar bildirilmiştir.
İyi bir ampütasyon cerrahisi, uygun güdük flepleri, osteomyoplasti ve yeterli yumuşak doku desteği protez uygulamasını kolaylaştıracaktır. Ampütasyon sırasında nörinom oluşturmayacak şekilde sinirlerin yeterli derinlikte olması, uygulayıcının ağrısız manüplasyonlarla başarısını arttıracaktır.

SONUÇ

Diz, büyük ve karmaşık bir eklem olarak taşıdığı yük açısından sorunlara her zaman açıktır. Diz hastalıklarında probleme odaklı kişisel veriler (dizilim, eklem ve kemik uyumu, ayak izi, yürüme analizi) iyi toplandığında sorunu ortaya çıkaran kaynağa ulaşılıp hasta memnuniyeti en üst düzeye çıkarılabilir. Bu açıdan ortopedi ve protez ortez laboratuvarlarının uyum içinde bu yönde çalışması çok değerlidir.