Eklem ağrıları kas-iskelet sorunlarında ayaktan tedaviye başvurma sebeplerinin başında yer almaktadır. Gelişmiş teşhis yöntemlerinden MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) eklem kıkırdak lezyonlarının tedavisine yönelik seçenekleri arttırmakla beraber, seçeneklerin isabet­li olmasına ve zamanlama kararına etkisi kısıtlıdır. Erken tanı ve yeterli te­davi kıkırdak dokunun geri dönülmez kayıplarını önleyebilir.

Kıkırdak dokusu metabolik olarak aktif bir dokudur, Yüzeysel kayıplar dışında kendi kendini tamir yeteneği yoktur. Kıkırdak hücresi rejenerasyon kabiliyeti olmadığından kayıplar, hücresel migrasyon ve matriks üretimi ile ancak 1 mm kadar kapatılabilir.

Yüzeysel kayıplarda yaralanma subkondral dokuya ulaşmazsa, her­hangi bir hücresel migrasyon olmaz. Tam kat yaralanmalarda hemora­ji sonrası fibrin ve mezenşimal hücrelerin şekillendirmede rol aldığını gö­rürüz. Bu durumda tamir dokusu firokartilaj niteliğinde skatris dokusu olur.

Hiyalin kartilaj kıkırdağın temel işlevlerinden kayışkanlığı sağlamasının yanısıra düzgün ve pürüzssüz bir yüzey Sağlar. Fibrokartilaj bir nedbe do­kusu olarak dolgu işlevi görür ve artrit fizyopatolojisinde önemli yeri olan, mezanşimal hücrelerden salınan PDGF, TGF-(3 mediatörler ile inflamatu­ar cevabın zeminini de hazırlar.

Kıkırdak defektinin mekanik engel oluşturması ve artroskopik tedavi­nin geciktirilmesi, iyileşmenin aşırı nedbe dokusu şeklinde sonuçlanabilir. Bu durum sürtünme ve aşınmayı arttırıp tedaviyi başarısız kılacaktır.

Zaman içinde ağrının giderilmesine rağmen artan osteofit oluşumla­ra gerçekte fibrokartilaj dokusunun oluşumunda yer alan pluripotent hücre özelliğindeki mezanşimal hücrelerin neden olduğu sert osseöz ka­rakterde iyileşme dokusudur, Dolayısıyla akut inflamatuar cevabın yanı sıra geç dönemdeki sorunlar, mekanik engel oluşturan ve kayganlığı bozan iyileşme dokusu şeklinde olacaktır,

Viskosuplementasyon yüzeyel defektlerin kapanmasında mekanik bir etkinin yanısıra kondral hücrelerinin migrasyonunu sağlar ve yeni kı­kırdak oluşumunu hızlandırabilir. Ancak mekanik engel oluşturan durumlarda tek başına uygulanması tartışmalıdır,

Konservatif seçeneklere karşın, artroskopik cerrahi-de amaç kıkırdak lezyonlarının zaman içinde karşı yü­zeyde aşınmaya yol açmadan, kabul edilir kayganlığı sağlamak olmalıdır. Yüzeyel kıkırdak lezyonlarında bu işlem, basit bir debridman, daha şiddetli lezyonlarda ise kıkırdak transferine kadar olan seçenekler uygula­nabilir.

Basit debridman hücresel migrasyon ve matriks dolgu iyileşmesini temel alır, instabil fragmanlar, kond­romalazik odaklar temizlenerek sağlıklı katmanlara re­jenerasyon imkanı tanınır. Kıkırdak iyileşmesi hyalen ol­makla birlikte, bölgesel incelme gelişir ve düzensizlik devam eder, Yaralanma bölgesinin kayışkan mekani­ği incelme dolayısıyla bozulmakla beraber, karşı yü­zey aşınmasının önüne geçilmiş olur.

Kıkırdak transferi yüzeyi düzgün bir alandan kıkırda­ğı osteokondral greffle alınması işlemidir. iyileşme ta­mamlandığında yüzey hyalen kıkırdak ile tam kat ka­patılmış olur.

Zamanında, doğru tanımlanmış kıkırdak lezyonu­nun doğru tedavisi uzun dönem eklem fonksiyonunun korunması anlamına gelir. Tedavide eradikasyon he­deflenerek doğru seçenek derhal belirlenmelidir. Bu seçimde MRG ne kadar duyarlı ve etkindir? Cevabı gelişen teknoloji ile giderek MRG lehine görünse de yüzeyel lezyonlarda duyarlılığı henüz yeterli değildir.

Kıkırdak lezyonlarının tespiti

Kıkırdak yaralanmaları veya dejenerasyonlarının tanısında sorun, ana yakınmanın ve günlük aktivite sı­rasında ağrının ortaya çıkması şeklinin meniskal lez­yonlara oldukça benzerlik göstermesidir.

Fizik muayene sırasında provokasyon manevraları sıklıkla kondiler lezyonlarda da ağrılı olabilir. Ayırıcı ta­nı ve tedavi planlamasında kaçınılmaz olan MRG tet­kiki ile fizik muayene bulgularının bağdaşmaması du­rumunda yüzeyel bir kıkırdak lezyonunun varlığı kısa süreli konservatif cevap sorgulanarak ortaya konmalı­dır. Konservatif tedaviye rağmen azalmayan veya te­davi bitiminde tekrarlayan ağrının artroskopik eklem muayenesi kıkırdak lezyonunun erkenden belirlenme­sinde altın standarttır.

Kıkırdak lezyonları nadiren de olsa çapraz bağ ya­ralanması olarak MRG rapor edilebilir. Bu durumda kli­nik ağrılı diz nedeniyle ayırt edilemezse geniş kıkırdak lezyonu konservatif bağ tamiri kararı ile atlanabilir (Şe­kil 1).

Şekil 1: 18 yaşında erkek hasta medial femoral kondilden tam kat taze kıkırdak ayrılması

(2003 ODTÜ Sağlık Merkezi)

Kıkırdak lezyonlarının tanısında MRG yöntemleri ve zorluklar

MRI tetkiki ile raporlanan kıkırdak lezyonları, yüze-yel devamlılık kaybı ve düzensizlik, subkondral ödem varlığının kaydedilmesi dışında özel bir sınıflama kulla­nılmadığı sıklıkla görülmektedir. O halde klinisyenin yü­zeyel kıkırdak lezyonunun varlığından şüphe etmesi iyi bir fizik muayene ile mümkün olsa dahi lezyonun teyi­di mümkün olamayabilmektedir.

MRG’nin 1 Tesla gücün altında klinik uyumlu so­nuçları ve duyarlılığı azalmaktadır. Magnet gücü ile orantılı kıkırdak lezyonlarına duyarlılık artmaktadır.

Digital yazılım desteği STIR görüntülemeler, spin eko T1 /T2 kıkırdağa özel sekans ve gradient ayarlan duyarlılığı arttırmakta ve bu yüzden literatürde %18-80 arasında geniş bir aralıkta duyarlılık rapor edilmekte­dir.

MR-artrografi sık kullanılmayan iyi bir fizik muayene sonrası şüpheli lezyonun tespitinde faydalıdır ancak pratikte yerini bulamamıştır. Yüzeyel erozyonların tes­piti zor olduğu gibi fokal odakların kesitlerin dışında kalıp atlanması ihtimali oldukça kuvvetlidir.

MRG subkondral ödem varlığında yüzeye ulaşma

yan kimi lezyonları yalancı pozitifliği %14 oranında or­taya koyabilir. Bunun yani sıra yalancı negatif oranı duyarlılığa bağlı değişmekle beraber daha yüksek (%16-30) oranında bildirilmiştir.

Dejeneratif kıkırdak lezyonları yagın ve yüzeyel ol­duğunda, bulguların önemli bir kısmından sorumlu ol­sa dahi MRG ile ortaya konamayabilir (Şekil 2).

Her ne kadar tam kat lezyonlarda MRG duyarlılığı %100 olduğu iddia edilse de, MRG bulgusu vermeye-bilir (Şekil 3). Ayak bileği gibi küçük eklemlerde kıkır­

 

dak lezyonlarının tespiti çok daha yanıltıcı olabilmek­tedir. Tam kat bir lezyon MRG kesitlerinde saptana­madığı gibi yagın talus ödemi yalancı negatif olabilir (Şekil 4).

Klinik olarak son derece gürültülü olan fragmante olmuş fiep tarzı kıkırdak yaralanmaları MRG bulgusu çoğunlukla vermezler (Şekil 5).

Benzer şekilde yaygın-yüzeyel kronik subkondral inflamasyon süreci sona ermiş lezyonlarda atlanabil­mektedir (Şekil 6).

Şekil 2: 54 yaşında bayan hasta yaygın yüzeyel dejenere kıkırdak kaybı ve yumuşama

 

Şekil 3: 43 yaşında erkek hasta MRG bulgusu vermeyen tam kat fokal kıkırdak lezyonu ve karşılığında periferik meniskal ayrılma

Şekil 4: 41 yaşında erkek hasta ayak bileği tibia distal uç eklem yüzeyinde MRG bulgusu vermeyen tam kat kıkırdak lezyonu

Resim 5: 34 yaşında bayan hasta MRG bulgusu
vermeyen flep tarzı kıkırdak defekti

 

Şekil 6: 34 yaşında bayan hasta medial femoral kondilde patlama tarzında yaygın yüzeyel kronik kıkırdak lezyonu

Artroskopi etkinliği      

Konservatif tedaviye rağmen geçmeyen eklem ağrılarında fizik muayenenin klavuzluğunda klinisyenin seçenekleri arasında artroskopik tanısal yaklaşım mut­laka olmalıdır. Artroskopik tanı, video görüntülemenin yanı sıra dinamik muayene ile kıkırdak yumuşamaları­nı yüzeyel kayıp olmasa da ortaya koyarak kliniği açıklayabilmektedir.

Kıkırdak lezyonları artroskopik sınıflamaları lezyonun topografisini fokal, geniş veya öpüşen lezyon şeklinde ortaya koymalı ve derinliğinin yüzeyel, orta derecede veya tam kat olmasına göre yeterli bilgi aktarabilme­lidir. Ancak her iki özelliği de tanımlayan pratik ve ge­nel kabul gören bir sınıflamayı kliniğimizde kullanama­dık. Yüzey değişiklikleri Outerbridge’in popülerize etti­ği kıkırdak lezyonlannı 4 derecede tanımlama alışkan­lığını sürdürerek, topografik olarak fokal, geniş ve öpü­şen lezyon olarak karakterize etmeyi tercih ettik.

Tartışma

Irle ve ark. subkondral bölgeye uzanan yaralanma­larda MRG etkinliği ve duyarlılığını %100 oranında sap­tarken yüzeyel lezyonlarda yetersiz bulmuştur. Ochi ve ark, benzer şekilde yumuşama, fragmantasyon, erozyon ve tam kat lezyonlarda duyarlılığı giderek artan şekilde %14.3, %57.3, %75 ve %100 olarak tespit etmişlerdir.

Potter ve arkadaşları 600 vakalık serilerde Outerbridge sınıflamasına göre artroskopik görüntülerde MRG spin eko tekniği kullanarak daha duyarlı sonuçlar elde etmişlerdir. Bu çalışmada duyarlılık %87, spesifiklik %94 isabetli tanı %92 oranındadır. Öte yandan yalancı pozi­tifiik %15 yalancı negatiflik %14 tespit etmişlerdir. Spiers ve ark. nın 58 hastayı içeren prospektif çalışması menis­küs lezyonları açısından fizik muayene etkinliğini MRG açısından yetersiz bulmuştur. Bu seride MRG tanı aşamasında %29 oranında tanısal artroskopiyi azalttığının vurgulanması ve duyarlılığın %68 olarak raporlanması anlamlıdır. Bradella ve ark kıkırdak lezyonlarında duyarlılığı %64-80 arasında bildirmişlerdir.

Friemert ve ark spin eko tekniğine ek olarak STIR tekniği ile duyarlılığın arttığı saptasalar da yüzeyel kı­kırdak lezyonlarında duyarlılık artışı anlamlı değildir.

Macarini ve ark çalışmasında kıkırdak lezyonunun lokalizasyonuna göre duyarlılığın değişebileceğinin vurgulanması son derece özgündür. Bizim serimizde medial femoral kondil medialindeki kıkırdak yaralan­masının ön çapraz bağ yırtığı ile benzerlik göstermesi bu çalışmanın güzel bir örneğidir,

Duyarlık magnet gücüne ve eko-gradyent seçim­lerine değiştirebileceğini vurgulayan bu çalışmalar kli­nik değerlendirmenin önemini ortaya koymaktadır.

Sonuç

Yüzeyel kıkırdak kayıplarının tedavisi travmatik veya dejeneratif olsun, ağrıyı gidermeli kaygan bir eklem yü­zeyi oluşturarak fonksiyonel kapasiteyi arttırmalıdır. Konservatif tedavide lezyon dokunun rejenerasyon sı­nırları içinde kaldığı sürece bulgular hızla gerilemekte­dir. Konservatif tedaviye rağmen fonksiyonel kapasitede belirgin düzelme sağlanmamışsa MRG tetkikindeki bulgular yalancı negatif değerlendirilmelidir, Aksi du­rumlarda yalancı pozitifik sonrası uygulanan artroskopi bir kayıp değildir. Travma sonrası oluşan eklem kontüz­yonunda subkondral ödem, lezyonun yüzeye ne oran­da ulaştığı konusunda yanıltabilir. Yalancı pozitiflik tüm serilerde yalancı negatif sonuçlara oranla son derece düşüktür. Dolayısıyla kabul edilebilir bir oranla artrosko­pi uygulamasından kaçınılmamalıdır.

 

Kaynaklar

  1. Cain EL, Ciancy WG. Treatment algorithm for osteochondral injuries of the knee. Clin Sports Med 2001 Apr;20 (2):321-42
  2. Chen FS,_Frenkei SR, Di Cesare PE. Repair of articular cartilage defects: port IL Treatment options, Am J Orthop

1999 Feb;28 (2):88-99

  1. Duchow J, Hess T, Kohn D, Primary stability of press-fit implanted osteochondral grafts influnce of graft size, repeated insertion and harvesting tecnique. Am J Sports Med 2000 Jan-Feb;28(1):24-7
  2. Morelli M, Nagamori J, Miniaci A. Management of chondral
    injuries of the knee by osteochondral autogeneous transfer. J Knee Surg 2002 15(3):185-90
  3. Sanders TG, Mentzer KD, Miller MD, Morrison WB, Campbell SE, Penrod BJ, Autogenous osteochondral plug transfer for the treatment of focal chondral defects, Skeletal Radiol 2001 Oct;30(10):570-8
  4. Takahashi S, Oka M, Kotoura Y, Yamamuro T. Autogeneous callo-osseous graffs for the repair of osteochondral defects. J Bone Joint Surg Br 1995 Mar;77(2):194-204
  5. lrie K, Yamada T, Inoue K. A comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopic evaluation ofchondral lesions of the knee Orthopedics, 2000 Jun;23(6):561-4.
  6. Potter HG, Linklater JM, Ailen AA, Hannafin JA, Haas SB Magnetic resonance imaging of articular cartilage in the An evaluation with use of fast-spin-echo imaging. J Bone Joint Surg Am. 1998 Sep;80(9):1276-84.
  7. Spiers AS, Meagher T, Ostlere SJ, Wilson DJ, Dodd CA, Can MRI of the knee affect arthroscopic practice? A prospective study of 58 patients. J Bone Joint Surg Br. 1993 Jcin;75(1):49-52,

 

  1. Bredella MA, Tirman PF, Peterfy CG, Zarlingo M, Feller JF, Bost FW, Belzer JP, Wischer TK, Genant HK, Accuracy of T2-weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturation in detecting cartilage defects in the knee: comparison with arthroscopy in 130 patients, AJR Am J Roentgenol, 1999 Apr;172(4):1073-80,
  2. Kuikka PI, Kiuru MJ, Niva MH, Kroger H, Pihlajamaki HK Sensitivity of routine 1.0-Tesla magnetic resonance imaging versus arthroscopy as gold standard in fresh traumatic chondral lesions of the knee in young adults, Arthroscopy. 2006 Oct;22(10):1033-9.
  3. Macarini L, Murrone M, Marini S, Mariano M, Zaccheo N, Moretti B, MR in the study of knee cartilage pathologies: influence of location and grade on the effectiveness of the method. Radiol Med (Torino). 2003 Apr;105(4):296-307,
  4. Ochi M, Sumen Y, Kanda T, lkuta Y, ltoh K. The diagnostic value and limitation of magnetic resonance imaging on chondral lesions in the knee joint Arthroscopy. 1994 Apr;10(2): 176-83,
  5. Friemert B, Oberlander Y, Schwarz W, Haberle HJ, Bahren W, Gerngross H, Danz B. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004 Jan;12(1):58-64. Epub 2003 Aug 5.