Eklem aÄŸrıları kas-iskelet sorunlarında ayaktan tedaviye baÅŸvurma sebeplerinin başında yer almaktadır. GeliÅŸmiÅŸ teÅŸhis yöntemlerinden MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) eklem kıkırdak lezyonlarının tedavisine yönelik seçenekleri arttırmakla beraber, seçeneklerin isabetÂli olmasına ve zamanlama kararına etkisi kısıtlıdır. Erken tanı ve yeterli teÂdavi kıkırdak dokunun geri dönülmez kayıplarını önleyebilir.
Kıkırdak dokusu metabolik olarak aktif bir dokudur, Yüzeysel kayıplar dışında kendi kendini tamir yeteneği yoktur. Kıkırdak hücresi rejenerasyon kabiliyeti olmadığından kayıplar, hücresel migrasyon ve matriks üretimi ile ancak 1 mm kadar kapatılabilir.
Yüzeysel kayıplarda yaralanma subkondral dokuya ulaÅŸmazsa, herÂhangi bir hücresel migrasyon olmaz. Tam kat yaralanmalarda hemoraÂji sonrası fibrin ve mezenÅŸimal hücrelerin ÅŸekillendirmede rol aldığını göÂrürüz. Bu durumda tamir dokusu firokartilaj niteliÄŸinde skatris dokusu olur.
Hiyalin kartilaj kıkırdağın temel iÅŸlevlerinden kayışkanlığı saÄŸlamasının yanısıra düzgün ve pürüzssüz bir yüzey SaÄŸlar. Fibrokartilaj bir nedbe doÂkusu olarak dolgu iÅŸlevi görür ve artrit fizyopatolojisinde önemli yeri olan, mezanÅŸimal hücrelerden salınan PDGF, TGF-(3 mediatörler ile inflamatuÂar cevabın zeminini de hazırlar.
Kıkırdak defektinin mekanik engel oluÅŸturması ve artroskopik tedaviÂnin geciktirilmesi, iyileÅŸmenin aşırı nedbe dokusu ÅŸeklinde sonuçlanabilir. Bu durum sürtünme ve aşınmayı arttırıp tedaviyi baÅŸarısız kılacaktır.
Zaman içinde aÄŸrının giderilmesine raÄŸmen artan osteofit oluÅŸumlaÂra gerçekte fibrokartilaj dokusunun oluÅŸumunda yer alan pluripotent hücre özelliÄŸindeki mezanÅŸimal hücrelerin neden olduÄŸu sert osseöz kaÂrakterde iyileÅŸme dokusudur, Dolayısıyla akut inflamatuar cevabın yanı sıra geç dönemdeki sorunlar, mekanik engel oluÅŸturan ve kayganlığı bozan iyileÅŸme dokusu ÅŸeklinde olacaktır,
Viskosuplementasyon yüzeyel defektlerin kapanmasında mekanik bir etkinin yanısıra kondral hücrelerinin migrasyonunu saÄŸlar ve yeni kıÂkırdak oluÅŸumunu hızlandırabilir. Ancak mekanik engel oluÅŸturan durumlarda tek başına uygulanması tartışmalıdır,
Konservatif seçeneklere karşın, artroskopik cerrahi-de amaç kıkırdak lezyonlarının zaman içinde karşı yüÂzeyde aşınmaya yol açmadan, kabul edilir kayganlığı saÄŸlamak olmalıdır. Yüzeyel kıkırdak lezyonlarında bu iÅŸlem, basit bir debridman, daha ÅŸiddetli lezyonlarda ise kıkırdak transferine kadar olan seçenekler uygulaÂnabilir.
Basit debridman hücresel migrasyon ve matriks dolgu iyileÅŸmesini temel alır, instabil fragmanlar, kondÂromalazik odaklar temizlenerek saÄŸlıklı katmanlara reÂjenerasyon imkanı tanınır. Kıkırdak iyileÅŸmesi hyalen olÂmakla birlikte, bölgesel incelme geliÅŸir ve düzensizlik devam eder, Yaralanma bölgesinin kayışkan mekaniÂÄŸi incelme dolayısıyla bozulmakla beraber, karşı yüÂzey aşınmasının önüne geçilmiÅŸ olur.
Kıkırdak transferi yüzeyi düzgün bir alandan kıkırdaÂğı osteokondral greffle alınması iÅŸlemidir. iyileÅŸme taÂmamlandığında yüzey hyalen kıkırdak ile tam kat kaÂpatılmış olur.
Zamanında, doÄŸru tanımlanmış kıkırdak lezyonuÂnun doÄŸru tedavisi uzun dönem eklem fonksiyonunun korunması anlamına gelir. Tedavide eradikasyon heÂdeflenerek doÄŸru seçenek derhal belirlenmelidir. Bu seçimde MRG ne kadar duyarlı ve etkindir? Cevabı geliÅŸen teknoloji ile giderek MRG lehine görünse de yüzeyel lezyonlarda duyarlılığı henüz yeterli deÄŸildir.
Kıkırdak lezyonlarının tespiti
Kıkırdak yaralanmaları veya dejenerasyonlarının tanısında sorun, ana yakınmanın ve günlük aktivite sıÂrasında aÄŸrının ortaya çıkması ÅŸeklinin meniskal lezÂyonlara oldukça benzerlik göstermesidir.
Fizik muayene sırasında provokasyon manevraları sıklıkla kondiler lezyonlarda da aÄŸrılı olabilir. Ayırıcı taÂnı ve tedavi planlamasında kaçınılmaz olan MRG tetÂkiki ile fizik muayene bulgularının baÄŸdaÅŸmaması duÂrumunda yüzeyel bir kıkırdak lezyonunun varlığı kısa süreli konservatif cevap sorgulanarak ortaya konmalıÂdır. Konservatif tedaviye raÄŸmen azalmayan veya teÂdavi bitiminde tekrarlayan aÄŸrının artroskopik eklem muayenesi kıkırdak lezyonunun erkenden belirlenmeÂsinde altın standarttır.
Kıkırdak lezyonları nadiren de olsa çapraz baÄŸ yaÂralanması olarak MRG rapor edilebilir. Bu durumda kliÂnik aÄŸrılı diz nedeniyle ayırt edilemezse geniÅŸ kıkırdak lezyonu konservatif baÄŸ tamiri kararı ile atlanabilir (ÅžeÂkil 1).
Kıkırdak lezyonlarının tanısında MRG yöntemleri ve zorluklar
MRI tetkiki ile raporlanan kıkırdak lezyonları, yüze-yel devamlılık kaybı ve düzensizlik, subkondral ödem varlığının kaydedilmesi dışında özel bir sınıflama kullaÂnılmadığı sıklıkla görülmektedir. O halde klinisyenin yüÂzeyel kıkırdak lezyonunun varlığından şüphe etmesi iyi bir fizik muayene ile mümkün olsa dahi lezyonun teyiÂdi mümkün olamayabilmektedir.
MRG'nin 1 Tesla gücün altında klinik uyumlu soÂnuçları ve duyarlılığı azalmaktadır. Magnet gücü ile orantılı kıkırdak lezyonlarına duyarlılık artmaktadır.
Digital yazılım desteÄŸi STIR görüntülemeler, spin eko T1 /T2 kıkırdaÄŸa özel sekans ve gradient ayarlan duyarlılığı arttırmakta ve bu yüzden literatürde %18-80 arasında geniÅŸ bir aralıkta duyarlılık rapor edilmekteÂdir.
MR-artrografi sık kullanılmayan iyi bir fizik muayene sonrası şüpheli lezyonun tespitinde faydalıdır ancak pratikte yerini bulamamıştır. Yüzeyel erozyonların tesÂpiti zor olduÄŸu gibi fokal odakların kesitlerin dışında kalıp atlanması ihtimali oldukça kuvvetlidir.
MRG subkondral ödem varlığında yüzeye ulaÅŸmayan kimi lezyonları yalancı pozitifliÄŸi %14 oranında orÂtaya koyabilir. Bunun yani sıra yalancı negatif oranı duyarlılığa baÄŸlı deÄŸiÅŸmekle beraber daha yüksek (%16-30) oranında bildirilmiÅŸtir.
Dejeneratif kıkırdak lezyonları yagın ve yüzeyel olÂduÄŸunda, bulguların önemli bir kısmından sorumlu olÂsa dahi MRG ile ortaya konamayabilir (Åžekil 2).
Her ne kadar tam kat lezyonlarda MRG duyarlılığı %100 olduÄŸu iddia edilse de, MRG bulgusu vermeye-bilir (Åžekil 3). Ayak bileÄŸi gibi küçük eklemlerde kıkırÂdak lezyonlarının tespiti çok daha yanıltıcı olabilmekÂtedir. Tam kat bir lezyon MRG kesitlerinde saptanaÂmadığı gibi yagın talus ödemi yalancı negatif olabilir (Åžekil 4).
Klinik olarak son derece gürültülü olan fragmante olmuş fiep tarzı kıkırdak yaralanmaları MRG bulgusu çoğunlukla vermezler (Şekil 5).
Benzer ÅŸekilde yaygın-yüzeyel kronik subkondral inflamasyon süreci sona ermiÅŸ lezyonlarda atlanabilÂmektedir (Åžekil 6).
Artroskopi etkinliÄŸi     Â
Konservatif tedaviye raÄŸmen geçmeyen eklem aÄŸrılarında fizik muayenenin klavuzluÄŸunda klinisyenin seçenekleri arasında artroskopik tanısal yaklaşım mutÂlaka olmalıdır. Artroskopik tanı, video görüntülemenin yanı sıra dinamik muayene ile kıkırdak yumuÅŸamalarıÂnı yüzeyel kayıp olmasa da ortaya koyarak kliniÄŸi açıklayabilmektedir.
Kıkırdak lezyonları artroskopik sınıflamaları lezyonun topografisini fokal, geniÅŸ veya öpüşen lezyon ÅŸeklinde ortaya koymalı ve derinliÄŸinin yüzeyel, orta derecede veya tam kat olmasına göre yeterli bilgi aktarabilmeÂlidir. Ancak her iki özelliÄŸi de tanımlayan pratik ve geÂnel kabul gören bir sınıflamayı kliniÄŸimizde kullanamaÂdık. Yüzey deÄŸiÅŸiklikleri Outerbridge'in popülerize ettiÂÄŸi kıkırdak lezyonlannı 4 derecede tanımlama alışkanÂlığını sürdürerek, topografik olarak fokal, geniÅŸ ve öpüÂÅŸen lezyon olarak karakterize etmeyi tercih ettik.
Tartışma
Irle ve ark. subkondral bölgeye uzanan yaralanmaÂlarda MRG etkinliÄŸi ve duyarlılığını %100 oranında sapÂtarken yüzeyel lezyonlarda yetersiz bulmuÅŸtur. Ochi ve ark, benzer ÅŸekilde yumuÅŸama, fragmantasyon, erozyon ve tam kat lezyonlarda duyarlılığı giderek artan ÅŸekilde %14.3, %57.3, %75 ve %100 olarak tespit etmiÅŸlerdir.
Potter ve arkadaÅŸları 600 vakalık serilerde Outerbridge sınıflamasına göre artroskopik görüntülerde MRG spin eko tekniÄŸi kullanarak daha duyarlı sonuçlar elde etmiÅŸlerdir. Bu çalışmada duyarlılık %87, spesifiklik %94 isabetli tanı %92 oranındadır. Öte yandan yalancı poziÂtifiik %15 yalancı negatiflik %14 tespit etmiÅŸlerdir. Spiers ve ark. nın 58 hastayı içeren prospektif çalışması menisÂküs lezyonları açısından fizik muayene etkinliÄŸini MRG açısından yetersiz bulmuÅŸtur. Bu seride MRG tanı aÅŸamasında %29 oranında tanısal artroskopiyi azalttığının vurgulanması ve duyarlılığın %68 olarak raporlanması anlamlıdır. Bradella ve ark kıkırdak lezyonlarında duyarlılığı %64-80 arasında bildirmiÅŸlerdir.
Friemert ve ark spin eko tekniÄŸine ek olarak STIR tekniÄŸi ile duyarlılığın arttığı saptasalar da yüzeyel kıÂkırdak lezyonlarında duyarlılık artışı anlamlı deÄŸildir.
Macarini ve ark çalışmasında kıkırdak lezyonunun lokalizasyonuna göre duyarlılığın deÄŸiÅŸebileceÄŸinin vurgulanması son derece özgündür. Bizim serimizde medial femoral kondil medialindeki kıkırdak yaralanÂmasının ön çapraz baÄŸ yırtığı ile benzerlik göstermesi bu çalışmanın güzel bir örneÄŸidir,
Duyarlık magnet gücüne ve eko-gradyent seçimÂlerine deÄŸiÅŸtirebileceÄŸini vurgulayan bu çalışmalar kliÂnik deÄŸerlendirmenin önemini ortaya koymaktadır.
Sonuç
Yüzeyel kıkırdak kayıplarının tedavisi travmatik veya dejeneratif olsun, aÄŸrıyı gidermeli kaygan bir eklem yüÂzeyi oluÅŸturarak fonksiyonel kapasiteyi arttırmalıdır. Konservatif tedavide lezyon dokunun rejenerasyon sıÂnırları içinde kaldığı sürece bulgular hızla gerilemekteÂdir. Konservatif tedaviye raÄŸmen fonksiyonel kapasitede belirgin düzelme saÄŸlanmamışsa MRG tetkikindeki bulgular yalancı negatif deÄŸerlendirilmelidir, Aksi duÂrumlarda yalancı pozitifik sonrası uygulanan artroskopi bir kayıp deÄŸildir. Travma sonrası oluÅŸan eklem kontüzÂyonunda subkondral ödem, lezyonun yüzeye ne oranÂda ulaÅŸtığı konusunda yanıltabilir. Yalancı pozitiflik tüm serilerde yalancı negatif sonuçlara oranla son derece düşüktür. Dolayısıyla kabul edilebilir bir oranla artroskoÂpi uygulamasından kaçınılmamalıdır.
Kaynaklar
Cain EL, Ciancy WG. Treatment algorithm for osteochondral injuries of the knee. Clin Sports Med 2001 Apr;20 (2):321-42
Chen FS,_Frenkei SR, Di Cesare PE. Repair of articular cartilage defects: port IL Treatment options, Am J Orthop
1999 Feb;28 (2):88-99
Duchow J, Hess T, Kohn D, Primary stability of press-fit implanted osteochondral grafts influnce of graft size, repeated insertion and harvesting tecnique. Am J Sports Med 2000 Jan-Feb;28(1):24-7
Morelli M, Nagamori J, Miniaci A. Management of chondral
injuries of the knee by osteochondral autogeneous transfer. J Knee Surg 2002 15(3):185-90
Sanders TG, Mentzer KD, Miller MD, Morrison WB, Campbell SE, Penrod BJ, Autogenous osteochondral plug transfer for the treatment of focal chondral defects, Skeletal Radiol 2001 Oct;30(10):570-8
Takahashi S, Oka M, Kotoura Y, Yamamuro T. Autogeneous callo-osseous graffs for the repair of osteochondral defects. J Bone Joint Surg Br 1995 Mar;77(2):194-204
lrie K, Yamada T, Inoue K. A comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopic evaluation ofchondral lesions of the knee Orthopedics, 2000 Jun;23(6):561-4.
Potter HG, Linklater JM, Ailen AA, Hannafin JA, Haas SB Magnetic resonance imaging of articular cartilage in the An evaluation with use of fast-spin-echo imaging. J Bone Joint Surg Am. 1998 Sep;80(9):1276-84.
Spiers AS, Meagher T, Ostlere SJ, Wilson DJ, Dodd CA, Can MRI of the knee affect arthroscopic practice? A prospective study of 58 patients. J Bone Joint Surg Br. 1993 Jcin;75(1):49-52,
Bredella MA, Tirman PF, Peterfy CG, Zarlingo M, Feller JF, Bost FW, Belzer JP, Wischer TK, Genant HK, Accuracy of T2-weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturation in detecting cartilage defects in the knee: comparison with arthroscopy in 130 patients, AJR Am J Roentgenol, 1999 Apr;172(4):1073-80,
Kuikka PI, Kiuru MJ, Niva MH, Kroger H, Pihlajamaki HK Sensitivity of routine 1.0-Tesla magnetic resonance imaging versus arthroscopy as gold standard in fresh traumatic chondral lesions of the knee in young adults, Arthroscopy. 2006 Oct;22(10):1033-9.
Macarini L, Murrone M, Marini S, Mariano M, Zaccheo N, Moretti B, MR in the study of knee cartilage pathologies: influence of location and grade on the effectiveness of the method. Radiol Med (Torino). 2003 Apr;105(4):296-307,
Ochi M, Sumen Y, Kanda T, lkuta Y, ltoh K. The diagnostic value and limitation of magnetic resonance imaging on chondral lesions in the knee joint Arthroscopy. 1994 Apr;10(2): 176-83,
Friemert B, Oberlander Y, Schwarz W, Haberle HJ, Bahren W, Gerngross H, Danz B. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004 Jan;12(1):58-64. Epub 2003 Aug 5.