Kıkırdak dokusu metabolik olarak aktif bir dokudur. Sağlıklı kıkırdak hiyalen kartilaj yapısında yüksek oranda su tutan glukozaminoglikan
glikoproteinlerinden zengin hücreler arası maddeye (matriks) sahiptir. Yüzeyel kayıplar dışında kendi kendini tamir yeteneğine sahip bir doku değildir. Kıkırdak hücresi rejenerasyon kabiliyeti olmadığından kayıplar, kıkırdak hücresi için söz konusu olmayan hücresel göç olmaksızın, matriks üretimi ile 1mm kadar kapatılabilir. Bu tür iyileşme hiyalen kıkırdağın skatris olmaksızın iyileşmesidir.
Yüzeyel kayıplarda yaralanma subkondral dokuya ulaşmazsa, herhangi bir hücresel göçe gerek kalmadan hiyalen iyileşme sağlanır. Tam kat yaralanmalarda kıkırdak tamiri kanama sonrası fibrin ve mezenşimal hücrelerle dolan defekt içinde kıkırdak dışı bir dokunun rol aldığını görürüz. Bu durumda tamir dokusu fibrokartilaj niteliğinde skatris dokusu şeklinde olur. Nedbe dokusu kıkırdak yüzeyinde pürüzlü, kaygan olmayan bir dokudur. Aktif metabolizması olmayan ölü bir doku gibi hareket eder. İyileşme sınırı belirsizdir ve yüzeyden kabarıktır. Pürüzlü yüzey sürekli aşınan ve aşınmayla ağrılı ekleme yol açan müdahale gerektiren bir duruma yol açar.
Hiyalin kartilaj kıkırdağın temel işlevlerinden kayışkanlığı sağlamasının yanısıra düzgün ve pürüzssüz bir yüzey sağlar. Fibrokartilaj ise bir nedbe dokusu olarak dolgu işlevi görür ve artrit fizyopatolojisinde önemli yeri olan, mezanşimal hücrelerden salınan PDGF, TGF-ß mediatörler ile inflamatuar cevabın zeminini de hazırlar.
Kıkırdak defektinin kapatılması aşırı nedbe dokusu şeklinde olabilir ve bu doku mekanik engel oluşturabilir. Osteofit (kemik çıkıntı-boynuz) oluşumları benzer şekilde fibrokartilaj dokusunun oluşumunda yer alan kök hücre özelliğindeki mezanşimal hücrelerin sert osseöz karakterde iyileşme dokusudur. Dolayısıyla akut inflamatuar cevabın yanısıra geç dönemde sorunlar mekanik engel oluşturan kayışkanlığı bozan iyileşme dokusu olacaktır. Maalesef bu durum travma sonrasında akut durumun atlatılmasını takiben ağrısız seyretmektedir.
TANI
Kıkırdak yaralanması travmatik, enfeksiyon ya da yaşlanmaya bağlı olsun akut durum (şişlik, ağrı, takılma hissi) oratadan kalktıktan sonra kıkırdak sorununun tanısı oldukça zordur. Muayene ve hastanın günlük hayatında ortaya çıkan sınırlamaların analizi erken tanıda büyük önem taşır. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yüzeyel lezyonlarda kontrast (artrografi) verilmeden tanıda yetersizdir. MRG raporların sıvı artışı gibi normale yakın tespit edilen bulgular; takılma, merdiven çıkma/inmede zorluk şikayetleri bazen çok belirgin olsa da masum olmayabilir. Mekanik sorunu düşündüren durumlarda hasatnın hikayesi, muayene bulgularının birlikte değerlendirilmesi durumunda MRG tetkiki bulguları desteklemiyorsa da "Tanısal Artroskopi" den kaçınılmamamlıdır.
TEDAVİ
Mekanik engel oluşturmayan kıkırdak lezyonları vücüdun iyileştirme kapasitesi dahilinde olduğuna emin olunduğu durumlarda anti-inflamatuar ilaçlar, buz, istirahat gibi çekinik yöntemlerle tedavi edilebilir. Fizik tedavi hastanın normal hayatına hızla dönmesinde oldukça etkilidir. Bu durum 3 haftayı geçmemelidir. Kıkırdak iyileşmesi sırasında hyaluronik asit enjeksiyonu (viskosuplementasyon) ve ağızdan glukozaminoglikan ilaçların alımı (en az 6 ay) tedaviyi tamamlar. Viskosuplementasyon kıkırdak matriksinin metabolizmasını düzenlenmesinde mekanik ve kimyasal katkısı vardır. Bu yönden artroskopi tedavisi sonrasında kombine edilir. Şikayetler tamamen ortadan kalkmadıysa, mekanik engel oluşturan ya da kendiliğinden iyileşmesi mümkün olmayan durumlarda artroskopik cerrahi altın standarttır.
Artroskopik Cerrahi Tedavi
Tanısal, Eksizyonel ya da Rekonstrüktif olabilir.
Tanısal Artroskopi radyolojik kritelere rağmen var olan eklem şikayetlerinin sebebinin erken tanısında kullanılır. Artroskopi sırasında eklem muayenesi yapılarak; menisküs yırtıkları, kıkırdak yumuşaması, kıkırdak yırtıkları, eklem faresi (serbest parçalar) ve bağ lezyonları tespit edilip derhal müdahale edilir. Müdahale lezyonun çıkartılması (eksizyon-debridman) gibi basit ya da tamir (rekonstrüktif) şeklinde karmaşık uygulamaları içerebilir.
Basit Artroskopi (Eksizyon-Debridman)
Menisküs yırtığı, kıkırdak parçalarının çıkartılması ve plika kesilmesi gibi işlemlerdir.
Yüzeyel kıkırdak lezyonlarında hiyalen kıkırdağın iyileşme potansiyeli kullanılmalıdır. Mekanik engel oluşturan yüzeyden kopmak üzere olan parçalar dışarı alınıp kıkırdak olabildiğince korunmalıdır.
Kıkırdak lezyonu saptandığında sebeb olabilecek masum plika katlantıları araştırılır ve sebeb ortadan kaldırılır.
Artroskopik Tamir:
Menisküs onarımı, Bağ tamiri ve kıkırdak naklini kapsar. Kıkırdak kaybı tek bir yüzeyi içeriyor ve karşı yüzeyde ciddi harabiyet yapmadıysa, tam kat bir yaralanma ise tamir gerekir. Bu durumda otolog (kendi kıkırdağı) başka bir vericiden (allogreft, xenogreft) sağlanarak yapılabilir. Mozaikplasti gibi artroskopik uygulamalar yanında eklem açılarak yapılan kıkırdak aktarım ameliyatları vardır.
Hyalin kartilaj iyileşmesinin avantajları düşünülerek yapılan kıkırdak transferlerinde oluşan dokunun yüzeyle aynı hizada olmaması durumunda benzer mekanik sorunlarla karşılabilir. Uygun teknikle implante edilen hyalin kartilaj defektin yüzeyel iyileşme sürecine girmesine, yeniden şekillenmeye imkan tanır.
Kıkırdak defektinin kapatılması için kullanılan bir diğer yönten karbon fiber dolgu maddesi fibrokartilaj dokusunun aşırı gelişimini engellerken düzgün yüzeyli hiyalin matriksin oluşumunu uyarmayı amaçlar. Ancak yöntem sonrası oluşan kıkırdak yüzeyi beklenen kayganlığı sağlamadığından bu tür yöntemler nadiren uygulanır.
Sonuç olarak kıkırdak lezyonlarının teşhis ve tedavisinde Artroskopik tedavi tartışılmaz altın standarttır. Ancak tedavi sırasında kıkırdak iyileşme fizyolojisi dikkate alınarak planlama yapılması hasta memnuniyetini ve tedavi başarısını doğrudan etkiler.